numpang nonggol ya bunda...

Minggu, 29 Agustus 2010

ASKEP DM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. P DENGAN GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN: DIABETES MILITUS DENGAN GANGREN
DI PUSKESMAS KALIGESING KAB. PURWOREJO

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Perkuliahan KMB








Disusun Oleh :
Siti Halimah
NIM A2. 0900280






PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2010

BAB I
TINJAUAN TEORI

A. PENGERTIAN
Diabetes mellitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner dan Suddarth, 2002).
Diabetes Melllitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang disebabkan oleh karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Arjatmo, 2002).

B. KLASIFIKASI
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1. Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)
2. Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)
3. Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya
4. Diabetes mellitus gestasional (GDM)

C. ETIOLOGI
1. Diabetes tipe I:
a. Faktor genetik
Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b. Faktor-faktor imunologi
Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans dan insulin endogen.
c. Faktor lingkungan
Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi selbeta.

2. Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)
b. Obesitas
c. Riwayat keluarga



























D. PATOFISIOLOGI/PATHWAYS

Defisiensi Insulin

glukagon↑ penurunan pemakaian
glukosa oleh sel

glukoneogenesis hiperglikemia

lemak protein glycosuria

ketogenesis BUN↑ Osmotic Diuresis

ketonemia Nitrogen urine ↑ Dehidrasi

↓ pH Hemokonsentrasi

Asidosis Trombosis

Aterosklerosis














E. TANDA DAN GEJALA
Keluhan umum pasien DM seperti poliuria, polidipsia, polifagia pada DM umumnya tidak ada. Sebaliknya yang sering mengganggu pasien adalah keluhan akibat komplikasi degeneratif kronik pada pembuluh darah dan saraf. Pada DM lansia terdapat perubahan patofisiologi akibat proses menua, sehingga gambaran klinisnya bervariasi dari kasus tanpa gejala sampai kasus dengan komplikasi yang luas. Keluhan yang sering muncul adalah adanya gangguan penglihatan karena katarak, rasa kesemutan pada tungkai serta kelemahan otot (neuropati perifer) dan luka pada tungkai yang sukar sembuh dengan pengobatan lazim.
Menurut Supartondo, gejala-gejala akibat DM pada usia lanjut yang sering ditemukan adalah :
1. Katarak
2. Glaukoma
3. Retinopati
4. Gatal seluruh badan
5. Pruritus Vulvae
6. Infeksi bakteri kulit
7. Infeksi jamur di kulit
8. Dermatopati
9. Neuropati perifer
10. Neuropati viseral
11. Amiotropi
12. Ulkus Neurotropik
13. Penyakit ginjal
14. Penyakit pembuluh darah perifer
15. Penyakit koroner
16. Penyakit pembuluh darah otak
17. Hipertensi
Osmotik diuresis akibat glukosuria tertunda disebabkan ambang ginjal yang tinggi, dan dapat muncul keluhan nokturia disertai gangguan tidur, atau bahkan inkontinensia urin. Perasaan haus pada pasien DM lansia kurang dirasakan, akibatnya mereka tidak bereaksi adekuat terhadap dehidrasi. Karena itu tidak terjadi polidipsia atau baru terjadi pada stadium lanjut.
Penyakit yang mula-mula ringan dan sedang saja yang biasa terdapat pada pasien DM usia lanjut dapat berubah tiba-tiba, apabila pasien mengalami infeksi akut. Defisiensi insulin yang tadinya bersifat relatif sekarang menjadi absolut dan timbul keadaan ketoasidosis dengan gejala khas hiperventilasi dan dehidrasi, kesadaran menurun dengan hiperglikemia, dehidrasi dan ketonemia. Gejala yang biasa terjadi pada hipoglikemia seperti rasa lapar, menguap dan berkeringat banyak umumnya tidak ada pada DM usia lanjut. Biasanya tampak bermanifestasi sebagai sakit kepala dan kebingungan mendadak.
Pada usia lanjut reaksi vegetatif dapat menghilang. Sedangkan gejala kebingungan dan koma yang merupakan gangguan metabolisme serebral tampak lebih jelas.

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Glukosa darah sewaktu
2. Kadar glukosa darah puasa
3. Tes toleransi glukosa
Kadar darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring diagnosis DM (mg/dl)
Bukan DM Belum pasti DM DM
Kadar glukosa darah sewaktu
- Plasma vena
- Darah kapiler
Kadar glukosa darah puasa
- Plasma vena
- Darah kapiler
< 100
<80

<110
<90
100-200
80-200

110-120
90-110
>200
>200

>126
>110
Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :
1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)
2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan utama terapi diabetes mellitus adalah mencoba menormalkan aktivitas insulin dan kadar glukosa darah dalam upaya untuk mengurangi komplikasi vaskuler serta neuropati. Tujuan terapeutik pada setiap tipe diabetes adalah mencapai kadar glukosa darah normal.
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes :
1. Diet
2. Latihan
3. Pemantauan
4. Terapi (jika diperlukan)
5. Pendidikan

H. PENGKAJIAN
 Riwayat Kesehatan Keluarga
Adakah keluarga yang menderita penyakit seperti klien ?
 Riwayat Kesehatan Pasien dan Pengobatan Sebelumnya
Berapa lama klien menderita DM, bagaimana penanganannya, mendapat terapi insulin jenis apa, bagaimana cara minum obatnya apakah teratur atau tidak, apa saja yang dilakukan klien untuk menanggulangi penyakitnya.
 Aktivitas/ Istirahat :
Letih, Lemah, Sulit Bergerak / berjalan, kram otot, tonus otot menurun.

 Sirkulasi
Adakah riwayat hipertensi,AMI, klaudikasi, kebas, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki yang penyembuhannya lama, takikardi, perubahan tekanan darah
 Integritas Ego
Stress, ansietas
 Eliminasi
Perubahan pola berkemih ( poliuria, nokturia, anuria ), diare
 Makanan / Cairan
Anoreksia, mual muntah, tidak mengikuti diet, penurunan berat badan, haus, penggunaan diuretik.
 Neurosensori
Pusing, sakit kepala, kesemutan, kebas kelemahan pada otot, parestesia,gangguan penglihatan.
 Nyeri / Kenyamanan
Abdomen tegang, nyeri (sedang / berat)
 Pernapasan
Batuk dengan/tanpa sputum purulen (tergangung adanya infeksi / tidak)
 Keamanan
Kulit kering, gatal, ulkus kulit.

I. MASALAH KEPERAWATAN
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan
2. Kekurangan volume cairan
3. Gangguan integritas kulit
4. Resiko terjadi injury

J. INTERVENSI
1. Resiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan berhubungan dengan penurunan masukan oral, anoreksia, mual, peningkatan metabolisme protein, lemak.
Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
 Pasien dapat mencerna jumlah kalori atau nutrien yang tepat
 Berat badan stabil atau penambahan ke arah rentang biasanya
Intervensi :
 Timbang berat badan setiap hari atau sesuai dengan indikasi.
 Tentukan program diet dan pola makan pasien dan bandingkan dengan makanan yang dapat dihabiskan pasien.
 Auskultasi bising usus, catat adanya nyeri abdomen / perut kembung, mual, muntahan makanan yang belum sempat dicerna, pertahankan keadaan puasa sesuai dengan indikasi.
 Berikan makanan cair yang mengandung zat makanan (nutrien) dan elektrolit dengan segera jika pasien sudah dapat mentoleransinya melalui oral.
 Libatkan keluarga pasien pada pencernaan makan ini sesuai dengan indikasi.
 Observasi tanda-tanda hipoglikemia seperti perubahan tingkat kesadaran, kulit lembab/dingin, denyut nadi cepat, lapar, peka rangsang, cemas, sakit kepala.
 Kolaborasi melakukan pemeriksaan gula darah.
 Kolaborasi pemberian pengobatan insulin.
 Kolaborasi dengan ahli diet.

2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik.
Tujuan : kebutuhan cairan atau hidrasi pasien terpenuhi
Kriteria Hasil :
Pasien menunjukkan hidrasi yang adekuat dibuktikan oleh tanda vital stabil, nadi perifer dapat diraba, turgor kulit dan pengisian kapiler baik, haluaran urin tepat secara individu dan kadar elektrolit dalam batas normal.

Intervensi :
 Pantau tanda-tanda vital, catat adanya perubahan TD ortostatik
 Pantau pola nafas seperti adanya pernafasan kusmaul
 Kaji frekuensi dan kualitas pernafasan, penggunaan otot bantu nafas
 Kaji nadi perifer, pengisian kapiler, turgor kulit dan membran mukosa
 Pantau masukan dan pengeluaran
 Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung
 Catat hal-hal seperti mual, muntah dan distensi lambung.
 Observasi adanya kelelahan yang meningkat, edema, peningkatan BB, nadi tidak teratur
 Kolaborasi : berikan terapi cairan normal salin dengan atau tanpa dextrosa, pantau pemeriksaan laboratorium (Ht, BUN, Na, K)

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan perubahan status metabolik (neuropati perifer).
Tujuan : gangguan integritas kulit dapat berkurang atau menunjukkan penyembuhan.
Kriteria Hasil :
Kondisi luka menunjukkan adanya perbaikan jaringan dan tidak terinfeksi
Intervensi :
 Kaji luka, adanya epitelisasi, perubahan warna, edema, dan discharge, frekuensi ganti balut.
 Kaji tanda vital
 Kaji adanya nyeri
 Lakukan perawatan luka
 Kolaborasi pemberian insulin dan medikasi.
 Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi.



4. Resiko terjadi injury berhubungan dengan penurunan fungsi penglihatan
Tujuan : pasien tidak mengalami injury
Kriteria Hasil : pasien dapat memenuhi kebutuhannya tanpa mengalami injury
Intervensi :
 Hindarkan lantai yang licin.
 Gunakan bed yang rendah.
 Orientasikan klien dengan ruangan.
 Bantu klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari
 Bantu pasien dalam ambulasi atau perubahan posisi




DAFTAR PUSTAKA

Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai Penerbit FKUI, 2002

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta : EGC, 1997.

Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut jilid I Edisi ketiga, Jakarta : FKUI, 1996.

Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani, Jakarta:EGC, 1997.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.

Wilkinson, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC, 2007








BAB II
TINJAUAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Hari : Selasa
Tanggal : 20 April 2010
Tempat : Bangsal Rawat Inap Puskesmas Kaligesing
Jam : 13.00 WIB
Metode : Anamnese, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Studi Dokumentasi
Sumber : Pasien, Keluarga Pasien, Tim Kesehatan dan Status Pasien
Oleh : Siti halimah

A. Identitas pasien
Nama : Tn. P
Umur : 50 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kaliharjo, Kaligesing,Purworejo
Pekerjaan : Petani
Status : Menikah
Diagmosa : Diabetes Militus
No. RM : 04/IV/2010
Tgl. Masuk : 19 April 2010

B. Penanggung jawab
Nama : Ny. M
Umur : 45 tahun
Alamat : Kaliharjo, Kaligesing, Purworejo
Hubungan dengan pasien : Istri



C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan merasa pusing dan nyeri pada ibu jari kaki kiri karena ada luka, dengan
P : nyeri bertambah saat digunakan untuk bergerak, saat diganti perban, nyeri berkurang saat istirahat
Q : nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri pada ibu jari kaki kiri
S : skala nyeri 6
T : nyeri hilang timbul

2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke puskesmas untuk berobat karena ibu jari kaki kiri luka dan tidak kunjung sembuh.
TTV: tensi 110/80 mmHg, suhu 360C, nadi 80 x/menit, RR 20x/menit. Dan pasien mengeluh pusing, pasien disarankan mondok dan mendapat therapy infuse RL 16 tpm, injeksi Ranitidine 2 x 1mg, Ceftriakson 1 x 2 mg, Cefotaxim 2 x 1 gr, Gentamisin 1 x 80 mg (IV).

3. Riwayat Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami penyakit yang sama. Belum pernah mondok baik di puskesmas maupun rumah sakit.

4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien belum pernah mondok karena penyakit tertentu, penyakit DM belum terdeteksi. Riwayat alergi obat atau makanan belum terdeteksi.



5. Genogram







: laki-laki
: perempuan
: pasien
: menikah
: keturunan
: tinggal satu rumah
D. Pola Fungsional
1. Kebutuhan Bernafas dengan Normal
Sebelum sakit: pasien tidak mengalami kesulitan bernafas RR.
Saat dikaji: pasien tidak mengalami kesulitan bernafas, RR normal 20x/menit
2. Kebutuhan Nutrisi
Keluarga dan klien makan 3 x sehari dengan komposisi nasi, sayur, lauk dan kadang kala buah-buahan.
3. Kebutuhan Eliminasi
Pasien BAB 1 x sehari, konsistensi lunak, BAK 7-10 kali sehari
4. Kebutuhan Gerak Dan Kesetimbangan Tubuh
Pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri selama sakit dibantu oleh keluarga
5. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Pasien mengatakan bisa tidur 5-8 jam tiap malam.
6. Kebutuhan Berpakaian
Dalam berganti pakaian pasien bisa melakukan sendiri
7. Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Temperature
Pasien tidak mengalami kenaikan suhu tubuh: 360C (normal), selama sakit pasien bisa mengenakan pakaian walaupun dengan bantuan, bisa menggunakan selimut sendiri saat tidur.
8. Kebutuhan Personal Hygine
Selama sakit pasien mandi di tempat tidur dengan bantuan istri, mandi dengan air hangat 2 x sehari, gosok gigi 2x sehari saat mandi.
9. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Pasien merasa kurang nyaman karena terpasang infus, namun pasien merasa aman karena selalu ditemani keluarga dan perawat jaga selalu siap siaga 24 jam.
10. Kebutuhan Komunikasi dengan Orang Lain
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, baik berkomunikasi dengan keluarga, perawat atau pasien lain.
11. Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit pasien taat melaksanakan sholat fardhu 5 waktu, selama sakit pasien sholat di tepat tidur.
12. Kebutuhan Bekerja
Sebelum sakit pasien bekerja sebagai petani cengkeh. Selama sakit pasien tidak dapat pergi memanen cengkeh.
13. Kebutuhan Rekreasi
Sebelum sakit pasien tidak pernah berekreasi, hanya kadang kala berlibur/ berkunjung ke rumah saudara
14. Kebutuhan Belajar
Selama sakit pasien terus bertanya kapan boleh pulang, bagaimana nanti perawatan lukanya selama dirumah.

E. Keadaan umum
• Suhu : 360C
• Nadi : 80 x/menit
• TD : 110/80 mmHg
• RR : 20x/menit
• BB : 55 Kg
• TB : 165 cm
F. Pemeriksaan fisik
KU : baik,
Kesadaran : composmentis
Kepala : simetris tegak lurus dengan garis tengah tubuh, tidak ada luka, kulit kepala bersih, rambut beruban dan bentuk lurus.
Mata : sclera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor kanan dan kiri, reflek cahaya (+),penglihatan jelas
Mulut : bibir tidak kering, tidak sianosis, reflek menelan baik, tonsil tidak membesar, caries gigi tidak ada
Telinga : fungsi pendengaran baik, tidak ada serumen, tidak ada pembesaran massa
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
Dada
Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris, ictus cordis tidak tampak, gerakan dada simetris, tidak ada ketertingalan gerak, frekuensi pernafasan 20 x /mnt,
Palpasi : tidak terasa massa, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : jantung dan paru-paru berbatas tegas.
Auskultasi : suara nafas bersih, vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti ronchi maupun wheezing, suara paru-paru sonor, suara jantung S1 dan S2 murni.
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar simetris, tidak ada pembengkakan atau acites. Tidak ditemukan adanya kelainan seperti benjolan atau pembesaran pada perut, tidak ada hiperpigmentasi
Auskultasi : frekuensi suara peristaltic usus 4 x /menit
Perkusi : tidak ada penumpukan cairan atau udara, suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan atau massa pada abdomen, hepar tidak teraba
Ekstremitas :
Anggota gerak atas : lengkap, tidak terdapat luka, tidak ada krepitasi, dapat digerakkan, terpasang infuse RL pada tangan kanan
Anggota gerak bawah : lengkap, terdapat luka pada ibu jari kaki kiri, luka tertutup perban, keadaan luka bersih, dapat digerakkan.




G. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Kimia Klinik Hasil Nilai Normal Satuan
Tanggal 19
Gula Darah Sewaktu
445
100-130
mm/L

H. Therapi
Parenteral
Cefriaxon 1 x 2 mg
Cefotaxim 2 x 1 gr
Gentamisin 1 x 80 mg
Ranitidin 2 x 1 mg
Oral
Metronodazol 3 x 500mg
Infuse
RL 16 tetes/menit

II. ANALISA DATA
No Hari/Tgl/Jam Data Masalah Etiologi
1 Senin
19 April 2010 DS : pasien mengatakan nyeri pada ibu jari kaki kiri, berkurang bila istirahat, bertambah bila untuk aktivitas dan saat diganti perban, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 6
DO : pasien kelihatan meringis, mengeluh nyeri, S : 360C, TD 110 / 80 mmHg, N : 80 x/mnt, RR : 20x/mnt Nyeri Terputusnya kontinuitas jaringan
2 DS : -
DO : luka tertutup perban, keadaan luka bersih, tidak terdapat rubor, tumor, dolor, kalor, fungtio lessi, TD 110/80mmHg, S 360C, N 80x/mnt, RR 20x/mnt Resiko infeksi Masuknya mikro organism sekunder terhadap luka
3 DS : pasien mengaatakan tidak tahu cara perawatan luka dirumah
DO : pasien terlihat bertanya kepada perawat saat diganti perban Kurang pengetahuan tentang perawatan luka dirumah Kurang informasi

III. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme sekunder terhadap luka.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang perawatan luka dirumah.
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Dx Tujuan Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan criteria hasil:
• Skala nyeri dari 7 menjadi 3
• Pasien tampak rileks
• Pasien bisa beristirahat dengan tenang • Kaji karakteristik nyeri
• Berikan posisi yang nyaman
• Ciptakan lingkungan yang nyaman
• Ajarkan tehnik relaksasi
• Berikan analgesic sesuai advis dokter
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan criteria haasil :
• Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, fungsio lessi)
• Suhu 360C-370C
• Lekosit dalam batas normal (4.000-10.000 mm3) • Kaji tanda-tanda vital
• Kaji adanya tanda-tanda infeksi
• Gunakan tehnik septic dan antiseptic
• Lakukan medikasi secara rutin
• Berikan cefotaxim 1 gr/ 12 jam via i.v
3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan masalah bisa teratasi dengan criteria hasil:
• Pasien dapat melaksanakan perawatan luka
Keluarga memahami penjelasan yang diberikan
• Kaji pengetahuan pasien
• Jelaskan cara perawatan luka dirumah
• Berikan keempatan pasien dan keluarga untuk bertanya




V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
No Dx Tangggal/ jam Implementasi Evaluasi
1 19 April 2010
Jam 09.00 wib s/d 12.00 wib • Mengaji karakteristik nyeri
• Memberikan posisi yang nyaman
• Mengatur posisi pasien senyaman mungkin
• Mengajarkan tehnik relaksasi dengan nafas dalam
• Memberikan obat oral asam mefenamat 500mg
• Memberikan diet kepada pasien
• Memonitor TTV TD 120/80 mmHg, S 360C, RR 20x/mnt, N 80x/mnt
S : pasien mengatakan skala nyeri 4
O: pasien masih tampak menahan nyeri
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 19 April 2010
Jam 09.00 wib s/d 12.00 wib • Mengkaji tanda-tanda vital
• Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi
• Memedikasi pasien menggunakan tehnik septic dan aseptic
• Memberikan cefotaxim 1 gr/ 12 jam via i.v S : pasien mengatakan nyeri
O: luka bersih tidak ada rubor, tumor, kalor, dolor, fungsio lesi
A: masalah teratasi sementara
P: intervensi dilanjutkan
3 19 April 2010
Jam 09.00 wib s/d 12.00 wib • Merapikan tempat tidur pasien
• Menganti baju pasien
• Mengkaji pengetahuan pasien
• Melakukan penkes tentang perawatan luka
• Menjelaskan cara perawatan luka dirumah
• Memberikan keempatan pasien dan keluarga untuk bertanya
S : pasien mengatakan sudah mengerti cara perawatan luka dirumah
O: pasien bisa menjawab kembali apa yang dijelaskan perawat
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan sementara


Praktikan


Siti Halimah
Siti Halimah
Mengetahui
Pembimbing Akademik Pembimbing lahan


…………………………….. Eni Purwaningsih,S.Kep

Minggu, 18 Juli 2010

Pembakar Lemak Terbaik

Dalam beberapa dekade terakhir, masalah berat badan merupakan masalah yang sangat sering dibicarakan di berbagai kota di dunia, terutama di negara-negara maju yang aktivitas individunya tergolong sangat sibuk. Masalah berat badan sebenarnya tidak hanya sebatas kegemukan atau obesitas serta kelebihan berat badan saja, namun seseorang yang memiliki berat badan kurangpun sebenarnya tergolong memiliki masalah.

pembakar-lemakSalah satu hal yang perlu diperhatikan adalah komposisi massa otot dengan massa lemak, untuk dapat mempertahankan stamina dan bentuk tubuh, walaupun tidak harus ideal. Pola hidup sehat adalah sesuatu hal yang harus dilakukan. Namun masalah yang paling banyak dialami individu adalah tentang kelebihan berat badan.

Banyak orang dipusingkan dengan masalah kegemukan dan cara bagaimana mengurangi massa lemak dengan berbagai program diet, mulai dari puasa, mencoba menjadi vegetarian, sampai hanya mengkonsumsi air saja.

Sebenarnya kita telah memiliki mesin pembakar lemak yang paling efektif yaitu otot tubuh kita sendiri. Jadi Tuhan telah menciptakan Otot tubuh manusia sebagai mesin pembakar lemak yang paling efektif.
Tiga hal utama dalam menjaga kebugaran fisik adalah:

* olahraga teratur,
* makan teratur, dan
* istirahat teratur.

Makan teratur identik dengan diet, diet adalah mengatur pola makan. Jadi, diet bukan mengurangi atau pantang makan. Mereka yang merasa dapat sehat dengan menjadi vegetarian, sebenarnya tidaklah mencukupi apabila diperuntukkan bagi individu aktif. Kandungan nutrisi dan gizi nabati tidaklah lengkap untuk menyokong kebutuhan tubuh individu aktif.

Penanggulangan masalah berat badan ini tidak hanya difokuskan pada perubahan berat badan. Seseorang dapat minum dua liter air, dan tentu berat badan akan bertambah bila ditimbang. Seseorang dapat pula hanya makan tujuh apel setiap hari selama seminggu dan menurunkan lima kg berat badannya, tetapi akan diikuti oleh penurunan staminanya. Jadi, jangan hanya memfokuskan pada berat badan saja.

Komposisi massa otot dan lemak yang kembali menjadi acuan. Massa otot harus memiliki proporsi yang lebih besar dari massa lemak. Bagi mereka yang kekurangan berat badan, massa otot akan menambah berat badan, dan bagi yang kelebihan berat badan akan menjadi mesin pembakar lemak, dipadu dengan pola makan sehat.
Olah raga Teratur

Memfokuskan otot sebagai pembakar lemak membuat mereka yang ingin menurunkan massa lemak (baca: menurunkan berat badan) harus meningkatkan proporsi massa otot. Massa otot dapat dilatih dengan melakukan olahraga yang bersifat anaerob. Olahraga anaerob adalah olahraga yang tidak terlalu membutuhkan oksigen, dengan kata lain cenderung tidak membuat terengah-engah. Olahraga ini dapat dilakukan dengan beragam cara, mulai dari menggunakan beban tubuh (push-up, sit-up, squat/bending, dll) atau dengan beban luar (angkat beban, dumbell, barbell, dsb.)

Seiring dengan melatih otot, fokuskan pada olahraga aerobik/kardio. Olahraga jenis ini memerlukan banyak oksigen dan mampu membuat nafas terengah-engah. Olahraga aerobik yang paling mudah dan murah antara lain: jogging, lari, jalan cepat, bersepeda, senam, sampai mengepel dan menyapu. Lakukan jenis olahraga ini dengan intensitas rendah-sedang, 3-4 kali perpekan masing-masing 30-40 menit atau 5-6 kali masing-masing 10-15 menit.

Olahraga kardio ini sebaiknya dilaksanakan pada saat perut kosong, misal setelah bangun pagi (tanpa sarapan apapun kecuali air), atau pada waktu 4 jam setelah makan, atau setelah latihan anaerobik (latihan beban/fitness). Carilah gaya kardio yang paling nyaman untuk dilakukan secara rutin, misal dengan ditemani suami/istri saat bersepeda, atau saat jogging. Olahraga permainan (bola, basket, badminton, gobak-sodor) dapat menjadi saat yang menyenangkan. Apabila mampu dan tersedia, dapat pula menggunakan peralatan seperti treadmill, sepeda statis, atau stepper. Yang perlu digarisbawahi adalah konsisten dan penuh kesabaran serta semangat.

Disiplin dan kesabaran sangat diperlukan dalam proses pembakaran lemak ini serta diimbangi dengan melatih otot. Otot yang semakin terlatih (tidak harus besar, berbentuk), maka akan semakin efektif pula proses pembakaran lemak yang terjadi.
Perhatikan Diet Anda

Hal lain yang perlu diperhatikan adalah pola makan. Diet yang lebih ketat perlu dilakukan. Kurangi makanan berlemak seperti daging yang berwarna putih (gajih, tetelan, sumsum), minyak (gorengan), susu full cream (ganti dengan susu skim), dan lemak jahat lainnya. Upayakan untuk mengubah cara menghidangkan makanan dari digoreng (dengan minyak, mentega, atau margarin) menjadi dikukus, direbus, atau panggang/bakar (tanpa banyak oles minyak). Bukan berarti dihindari sama sekali, tapi diatur dan dikurangi, misal sebulan dua kali.

Makanlah lebih sering (misal dari 3x/hari menjadi 4-5x/hari) dalam porsi yang seimbang atau lebih kecil. Hal ini sangat baik karena lambung tidak akan kekurangan nutrisi untuk diserap, dan juga mencegah rasa lapar berlebih. Sesuaikan kalori yang masuk dengan proses pembakaran lemak. Bila kira-kira sehari membutuhkan 2500 kalori, maka kurangi menjadi sekitar 2000 kalori. Pengurangan ini Insya Allah tidak akan membuat tubuh menjadi lemas, apabila pengaturannya dilakukan dengan efisien.

Perhatikan asupan nutrisi. Kombinasikan karbohidrat dan protein dalam porsi jauh lebih besar daripada lemak, misalnya 40% karbo, 40% protein, 20% lemak. Tambah suplemen dan vitamin bila perlu dan ada kesanggupan. Perbanyak makanan mengandung serat. Serat akan mengembang di lambung, dan memberikan rasa kenyang lebih lama.

Karbohidrat seperti nasi, umbi-umbian, sayuran, dan roti memberikan 4 kalori setiap gramnya. Karbohidrat bertahan mengenyangkan lambung selama 1-2 jam. Itu sebabnya, memakan terlalu banyak komposisi karbohidrat lekas menjadi lapar kembali. Cepatnya lambung memproses karbohidrat juga membuat kadar gula darah cepat tinggi yang akan cepat disimpan sebagai cadangan tubuh menjadi lemak tubuh. Sayuran walau memiliki banyak serat, tidak dianjurkan untuk dikonsumsi terus menerus, demikian pula dengan buah karena mengandung fruktosa (gula buah) yang akan cenderung ditimbun menjadi lemak tubuh.

Protein seperti daging (bagian yang berwarna merah), dada ayam, tahu-tempe, dan kacang kedelai memberikan 4 kalori per gram. Protein mampu bertahan di lambung selama 2-3 jam. Diet tinggi protein baik untuk memberi rasa kenyang lebih lama dan memberi nutrisi bagi otot tubuh serta membantu pemulihan setelah beraktifitas. Diet jenis ini sangat baik bagi mereka yang berjuang membakar lemak tubuh, disamping meningkatkan massa otot. Otot tersusun dari protein (amino). Bisa dikatakan otot adalah protein dan protein adalah otot. Diet yang mengurangi asupan makanan khususnya protein membuat berat tubuh menyusut karena massa otot menghilang. Tubuh akan terus mempertahankan diri dengan menggunakan protein otot sebagai energi. Hal ini mengakibatkan massa otot berkurang namun massa lemak cenderung tetap karena lemak harus dibakar dengan aktifitas.

Lemak seperti mentega, susu full cream (non skim), minyak goreng, dan daging bagian berwarna putih (gajih/tetelan) memberikan 9 kalori setiap gramnya. Lemak paling lama bertahan di lambung, yaitu 4 jam atau lebih. Inilah sebabnya makanan tinggi lemak cenderung memberikan rasa kenyang lebih lama namun semu karena sangat tinggi kalori. Asupan lemak harus diusahakan memiliki proporsi kecil (max 20%) dalam pola makan. Hindari mengolah makanan dengan menggoreng, karena minyak/margarin akan menimbun lemak dan kolesterol, juga hindari gorengan. Kuning telur juga perlu dikurangi (bukan dihindari). Bila dalam sehari mengkonsumsi 4 butir telur, maka cukup mengkonsumsi 1 butir kuning telurnya.

Penurunan massa lemak tidak harus sangat drastis. Penurunan 1-2kg/bulan lebih dianjurkan agar tubuh mampu beradaptasi. Kesabaran menjadi pegangan bagi keberhasilan dalam penurunan massa lemak.
Dengan mengikuti pola hidup sehat (olahraga teratur, pola makan sehat, dan istirahat cukup), disertai dengan semangat tinggi dan kesabaran, maka apa yang diharapkan akan tercapai. Mesin pembakar lemak akan menjadi efektif bekerja sehingga tubuh tidak saja berkurang berat badan, namun juga meningkat staminanya.

ASKEP GASTRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN: GASTRITIS DI PUSKESMAS KALIGESING PURWOREJO












DISUSUN OLEH:
Siti Halimah
NIM A2.0900280











SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PRODI S1 KEPERAWATAN
2010
BAB I
TINJAUAN TEORI

PENGERTIAN
Gastritis adalah proses inflamasi pada lapisan mukosa dan sub mukosa lambung. Secara histopologi dapat dibuktikan dengan adanya infiltrasi sel-sel radang pada daerah tersebut. Gastritis adalah salah satu penyakit yang paling banyak dijumpai di klinik penyakit dalam pada umumnya (Herlan, 2001)

ETIOLOGI
1. Obat analgetik anti inflamasi, terutama aspirin.
2. Bahan-bahan kimia
3. Merokok
4. Alkohol
5. Stres fisik yang disebabkan oleh luka bakar, sepsis, trauma, pembedahan, gagal pernafasan, gagal ginjal, kerusakan susunan saraf pusat
6. Refluks usus ke lambung.
7. Endotoksin.PatogenesisSeluruh mekanisme yang menimbulkan gastritis erosif karena keadaan-keadaan klinis yang berat belum diketahui benar.
Faktor-faktor yang dapat menyebabkan rusaknya mukosa lambung adalah :
a) kerusakan mukosa barrier sehingga difusi balik ion H+ meninggi,
b) perfusi mukosa lambung yang terganggu,
c) jumlah asam lambung.
Faktor ini saling berhubungan, misalnya stres fisik yang dapat menyebabkan perfusi mukosa lambung terganggu, sehingga timbul daerah-daerah infark kecil.
Di samping itu, sekresi asam lambung juga terpacu. Pada gastritis refluks, gastritis karena bahan kimia, obat, mukosa barrier rusak, menyebabkan difusi balik ion H+ meninggi. Suasana asam yang terdapat pada lumen lambung akan mempercepat kerusakan mukosa barrier oleh cairan usus.

Manifestasi KlinisGambaran klinis gastritis akut erosif sangat bervariasi, mulai dari yang sangat ringan asimptomatik sampai sangat berat yang dapat membawa kematian.
Manifestasi tersebut adalah
Muntah darah
Nyeri epigastrium
Neusa dan rasa ingin vomitus
Nyeri tekan yang ringan pada epigastrium
Pada pemeriksaan fisik biasanya tidak ditemukan kelainan, kecuali mereka yang mengalami perdarahan hebat hingga menimbulkan gangguan hemodinamik yang nyata seperti hipotensi, pucat, keringat dingin, takikardi sampai gangguan kesadaran.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
8. Endoskopi, khususnya gastroduodenoskopi.
Hasil pemeriksaan akan ditemukan gambaran mukosa sembab, merah, mudah berdarah atau terdapat perdarahan spontan, erosi mukosa yang bervariasi
9. Histopatologi.
10. Radiologi dengan kontras ganda, meskipun kadang dilakukan tapi tidak begitu memberikan hasil yang memuaskan.


PENGOBATAN
Pengobatan lebih ditujukan pada pencegahan terhadap setiap apsien yang beresiko tinggi, hal yang dapat dilakukan adalah ;
Mengatasi kedaruratan medis yang terjadi.
Mengatasi atau menghindari penyebab apabila dapat dijumpai.
Pemberian obat-obat H+ blocking, antasid atau obat-obat ulkus lambung yang lain.Dahulu sering dilakukan kuras lambung menggunakan air es untuk menghentikan perdarahan saluran cerna atas, tapi tak ada bukti klinis yang menunjukkan bahwa tindakan tersebut memberikan manfaat dalam menghentikan perdarahan saluran cerna atas.

PROSES KEPERAWATAN GASTRITIS AKUT

DiagnosisKeperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada mukosa lambung atau iritasi akibat peningkatan asam lambung.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, rangsangan muntah sendiri, penyalahgunaan laksantif, dan atau penyimpangan persepsi dengan tubuh.
Resiko tinggi kekurangan volume cairan (sekunder) yang berhubungan dengan diet.
Kurang pengetahuan dan informasi yang berhubungan dengan kondisi dan kurangnya keterampilan koping


INTERVENSI/IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada mukosa lambung atau iritasi akibat peningkatan asam lambung.
Intervensi
Kaji keadaan umum pasien
Kaji tanda-tanda vital
Kaji skala nyeri
Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman
Ajarkan teknik relaksasi
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, rangsangan muntah sendiri, penyalahgunaan laksantif, dan atau penyimpangan persepsi dengan tubuh.
Izinkan klien memilih makanan (makanan rendah kalori tidak diperbolehkan)
Buat struktur waktu makan dengan batasan waktu (misalnya 40 menit)
Hilangkan distraksi (misalnya pembicaraan, menonton televisi) selama waktu makan
Sebutkan waktu untuk makan, menghidangkan makanan, dan batas waktu makan; informasikan pada klien bahwa bila makanan tidak dimakan selama waktu yang telah disediakan, akan dibuat penggantian metode pemberian makanan yang lain.
Bila makanan tidak dimakan, lakukan pemberian makan melalui selang, NGT sesuai pesanan dalam keadaan seperti ini jangan berikan penawaran pada klien.
Lakukan metode pemberian makan pengganti setiap kali klien menolak untuk makan per oral.
Jauhkan perhatian selama makan bila klien menolak untuk makan.
Jangan biarkan klien "mengemut" makanan.
Kurangi perhatian saat makan
Terapi Modifikasi Perilaku
Klien mencapai peningkatan berat badan setiap hari karena adanya keinginan dari klien.
Perpisahan dari keluarga selama beberapa waktu akan sangat membantu.
Beralih pada aktivitas yang menyenangkan.
Intervensi keperawatan pembatasan bersifat teknis.
Isolasi sosial.
Komunikasi yang bermanfaat.
Berikan penghargaan pada klien hanya bila ia mengalami kenaikan berat badan.
Tindakan konsisten harus dipertahankan.
Setiap anggota staf harus mempunyai laporan akhir per shift tentang suatu keputusan
Cegah manipulasi staf dengan ceria.Pencegahan manipulasi staf dengan cerita, melalui membuat dan pertahankan batasan yang ketat, dan diskusikan tentang batasan dan konsekuensinya, bila melanggar batasan tersebut dengan cara yang tidak menghukum, rujuk pada perilaku manipulatif.
Ukur berat badanUkur BB dengan akurat;
a. Timbang klien setiap hari sebelum makan pagi,
b. Timbang klien hanya dengan gaun, cegah untuk menyembunyikan sesuatu yang berat pada tubuh,
c. Tetapkan perilaku yang dapat diterima bila mencapai berat badan yang telah ditetapkan,
d. Dorongan perawatan bertanggung jawab untuk peningkatan berat badan.

Kriteria Evaluasi
1. Klien mengungkapkan pemahaman tentang kebutuhan nutrisi.
2. Menerima masukan kalori adekuat untuk mempertahankan berat badan normal.
3. Mengikuti kembali pola makan yang normal.

Resiko tinggi terjadikekurangan volume cairan (sekunder) yang berhubungan dengan diet.
1. Pantau masukan dan haluan; simpan catatan di kantor perawat, dan observasi dengan sesederhana mungkin.
2. Pantau pemberian cairan dengan elektrolit /NPT sesuai pesanan; temani klien ketika mandi untuk mencegah pengosongan cairan intravena.
3. Pantau tanda vital sesuai kebutuhan
Kriteria Evaluasi
Klien menunjukkan hidrasi diperlukan secara adekuat.
Keseimbangan antara masukan dan haluaran.

Kurang pengetahuan dan informasi yang berhubungan dengan kondisi dan kurangnya keterampilan koping
1. Berikan penekanan panduan nutrisi dan bagaimana cara mengatasi diet ketika jauh dari rumah.
2. Diskusikan dengan klien pentingnya pengkajian ulang kebutuhan kalori setiap 2 sampai 4 minggu.
3. Berikan dorongan penggunaan teknik penatalaksanaan stres.
4. Tingkatkan peogram latihan yang teratur.
5. Berikan dorongan kunjungan perawatan tindak lanjut dengan dokter dan konselor.
Kriteria Evaluasi
1. Klien mengungkapkan pentingnya perubahan gaya hidup untuk mempertahankan berat badan yang normal.
2. Klien mencari sumber konseling untuk membantu mengadakan perubahan.
3. Klien berusaha mempertahankan berat badan.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC. Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC, 2002.
Wilkinson, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC, 2007



























BAB II
TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 7 Juli 2010
Ruang : Puskesmas Kaligesing
Tanggal Pengkajian : 7 Juli 2010, Pukul : 08.30 WIB
Metode : Anamnesa, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Studi Dokumentasi
Sumber : Pasien, Keluarga Pasien, Tim Kesehatan
Pengkaji : Siti Halimah

DATA SUBYEKTIF
Identitas Pasien
Nama : Tn. B
Umur : 30 tahun
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Kaligono, Kaligesing, Purworejo
Jenis Kelamin : Laki- laki
Diagnosa :Gastritis

b.Identitas Penanggung Jawa
Nama : Ny. W
Umur : 28 tahun
Alamat : Kaligono, Kaligesing, Purworejo
Hub.dengan Pasien : Istri

c. Keluhan Utama
Pasien mengeluh nyeri perut.

d. Riwayat Kesehatan
Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang bersama istri ke Puskesmas Kaligesing pukul 08.30 WIB, dengan keluhan pasien mengatakan sudah ± 3 hari merasakan nyeri perut, nyeri seperti ditusuk-tusuk di area abdomen, nyeri bertambah saat ditekan,nyeri berkurang saat tiduran, skala nyeri 5, nyeri hilang timbul, pasien tampak meringis menahan sakit. Pasien juga mengeluh badan terasa lemes perut terasa mual dan sebah serta tidak ada nafsu makan. Vital sign: TD: 110/80 mmHg, S:36 ºC, RR: 20x/mnt, N: 80x/mnt. Pasien mendapatkan therapi Thyampenikol 3x 500mg, Dexanta 3x 450mg, Paracetamol 3x 500mg, Grahabion 1x 1000mg
Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan pernah berobat ke Puskesmas Kaligesing dengan keluhan yang sama. Terakhir berobat 3 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama. Pasien mempunyai kebiasaan makan makanan pedas, dan pasien mengatakan sering telat makan karena kesibukan.
Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun dan menular.

e. Pola Pemenuhan Kebutuhan Dasar Virginia Handerson
Pola Oksigen
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu bernafas dengan normal dan tidak ada masalah dengan pernafasannya
Saat dikaji : Pasien tidak mengalami kesulitan bernafas, nafas normal 20x/ mnt.
Pola Nutrisi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk. Biasa minum 6-8 gelas sehari. Pasien mengatakan suka makan makanan pedas. Pasien juga mengatakan sering terlambat makan karena sibuk bekerja.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tadi makan hanya dua sendok karena perut merasa mual, pasien hanya minum teh manis satu gelas ukuran 200ml. Pasien mengatakan BB menurun 3kg dari BB 3 bulan yang lalu.
Pola Eliminasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa BAB dan BAK teratur setiap hari. BAB 1x sehari, konsistensi lunak, dan BAK 4-5 kali sehari.
Saat dikaji : Pasien mengatakan belum BAB, BAK 1 kali.
Pola Aktivitas
Sebelum sakit : Pasien mengatakan selalu beraktivitas secara mandiri, setiap harinya.
Saat dikaji : Pasien mengatakan aktivitas dibantu istri karena nyeri perut bertambah saat bergerak.
Pola Istirahat
Sebelum sakit : Pasien mengatakan biasa beristirahat secara rutin di rumah dan biasa tidur 6-8 jam. Pasien tidak mempunyai kebiasaan tidur siang.
Saat dikaji : Pasien mengatakan tidak ada keluhan.
Pola Berpakaian
Sebelum sakit dan saat dikaji :Pasien mengatakan dapat berpakaian secara mandiri tanpa dibantu orang lain.

Mempertahan Temperature Tubuh
Sebelum sakit : Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan temperatur tubuh
Saat dikaji : Pasien tidak ada peningkatan suhu tubuh, S:36ºC.
Kebutuhan Personal Hygiene
Sebelum sakit dan saat dikaji pasien tidak mengalami masalah pada kebutuhan personal hyegienenya, pasien mengatakan biasa mandi 2x sehari, menggosok gigi 2x sehari, dan keramas 2 hari sekali. Pasien mengatakan sudah mandi dan sudah menggosok giginya sebelum pergi ke Puskesmas.
Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Sebelum sakit : Pasien mengatakan merasa nyaman dengan keadaannya sehari-hari dan pasien berhati-hati dalam menghindari bahaya lingkungan.
Saat dikaji : Pasien mengatakan kurang nyaman karena rasa nyeri pada perutnya, pasien sesekali tampak menyeringai menahan sakit.
Pola komunikasi
Sebelum sakit dan saat dikaji klien tidak mengalami gangguan komunikasi.Bicara jelas, nyambung dan tidak ada pelo.
Pola Beribadah
Sebelum sakit dan saat dikaji pasien mengatakan selalu beribadah dengan baik dan selalu melaksanakan sholat 5 waktu setiap hari.
Pola Belajar
Sebelum sakit : Pasien mengatakan jarang membaca buku.
Saat dikaji : Pasien mengatakan belum tau tentang makanan- makanan yang harus ia hindari.
Pola Bekerja.
Selain sebagai kepala keluarga, pasien juga bekerja sebagai karyawan swasta di salah satu PT di Purworejo.
Pola Bermain dan Rekreasi
Sebelum sakit : Pasien mengatakan sering mengisi waktu luangnya dengan menonton televisi bersama keluarga di rumah.
Saat dikaji : Saat ini pasien hanya ingin beristirahat di rumah.

DATA OBYEKTIF
Pemeriksaan Umum
1. BB : 56 kg
2. LLA : 30 cm
3. TB : 165 cm
4. Tekanan darah : 110/80 mmHg
5. Nadi : 80 x/menit
6. Suhu : 360 C
7. RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Fisik
1. KU : Sedang
2. Kesadaran : Composmentis
3. Kepala : Bentuk mesosepal, rambut hitam, lurus , bersih, dan sukar dicabut, tidak terdapat lesi.
4. Muka : Simetris, tampak pucat, sesekali pasien tampak menyeringai menahan sakit.
5. Mata : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, reflek pupil terhadap cahaya baik.
6. Telinga : Simetris, pendengaran baik, bersih tidak terdapat serumen
7. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak terdapat sekret
8. Mulut : Mukosa bibir lembab, gigi, lidah dan gusi bersih, tidak terdapat stomatitis.
9. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, dan tidak ada
pembesaran kelenjar tyroid
10. Dada :
Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris, ictus cordis tidak tampak, gerakan dada simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, frekuensi pernapasan 20x/mnt.
Palpasi : tidak teraba masa.
Perkusi : jantung dan paru- paru berbatas tegas.
Auskultasi: suara nafas bersih, vesikuler,tidak ada suara tambahan seperti ronchi atau wheezing , suara paru- paru sonor, suara jantung S1 dan S2 murni.
11. Abdomen :
Inspeksi : bentuk datar simetris, tidak ada pembengkakan atau acites. Tidak ditemukan adanya kelainan seperti benjolan atau pembesaran pada perut, tidak ada hiperpigmentasi.
Auskultasi : frekuensi suara peristaltik usus 4x/ mnt.
Perkusi : tidak ada penumpukan cairan atau udara, suara tympani.
Palpasi : terdapat nyeri tekan di area ulu hati, tidak ada pembengkakan atau massa pada abdomen, hepar tidak teraba.
12. Genital : Tidak terpasang DC
13. Integumen : Kulit kering
14. Ekstremitas :
Anggota gerak atas : Lengkap, dapat digerakkan secara normal.
Angota gerak bawah : Lengkap, dapat digerakkan secara normal.


b. Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab tanggal 7 Juli 2010

No Pemeriksaan Hasil
1. Hemoglobin 12,1 gr%
2. Widal stH Negatif
3. Widal stO negatif
4. Gol. Darah B

c. Therapy

No Jenis Obat Aturan pakai Dosis
1. Thyampenikol 3x 500mg (sesudah makan) 8 jam/1x
2. Paracetamol 3x 500 mg (sesudah makan) 8 jam/1x
3. Dexanta 3x 450mg (sebelum makan) 8 jam/1x
4. Grahabion 1x1000mg (Sesudah makan) 24 jam/1x

























Analisa Data

Nama : Tn.B Tgl masuk : 7 Juli 2010
Umur :30 th Diagnosa : Gastritis


No Hari/ Tgl/ Jam Data Fokus Masalah Etiologi
1. Senin,
7 Juli 2010
Pukul: 08.40 WIB DS: pasien mengeluh nyeri seperti ditusuk- tusuk di area abdomen, nyeri bertambah saat ditekan,nyeri berkurang saat tiduran , skala nyeri 5, nyeri hilang timbul.

DO: KU: sedang , tanda- tanda vital: TD: 110/80 mmHg, S:36 ºC, RR: 20x/mnt, N: 80x/mnt. Sesekali pasien tampak meringis menahan sakit.
Zat- zat korosi

Gangguan difus barier mukosa

Peningkatan asam lambung

Iritasi mukosa lambung

Nyeri Mukosa lambung yang teriritasi
2. Senin,
7 Juli 2010
Pukul: 08.40 WIB DS: Pasien mengatakan badan lemes, perut terasa mual dan sebah serta tidak ada nafsu makan, tadi hanya makan 2 sendok dan minum satu gelas teh manis. Pasien mengatakan BB turun 3kg dari BB tiga bulan yang lalu.

DO: Pasien tampak lemah
BB: 56kg, LLA: 30 cm, TB: 165 cm, Hb: 12,1gr%. TTV TD: 110/80 mmHg, S:36 ºC, RR: 20x/mnt, N: 80x/mnt.









Hipotalamus

Aktivitas lambung me↑

Asam lambung me↑

Kontraksi otot lambung

Anoreksia otot lambung,mual

Nafsu makan me↓

Masukan nutrient inadekuat

Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan Intake makanan yang tak adekuat
3. Senin,
7 Juli 2010
Pukul: 08.40 WIB DS: pasien mengatakan tidak tahu tentang makanan- makanan yang harus dihindari.

DO: pasien tampak ingin tahu dan bertanya- tanya. Kurang informasi

Kurang pengetahuan Kurang informasi( tentang makanan yang harus dihindari).
Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung yang teririrtasi.
Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake makanan yang tak adekuat.
Kurang pengetahuan berhubungan dengan Kurang informasi( tentang makanan yang harus dihindari).





























Rencana Keperawatan
Nama : Tn. B Tgl masuk : 7 Juli 2010

Umur :30 th Diagnosa : Gastriti


Tgl/Jam No.Dx Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
7 Juli’10
08.40 wib 1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan nyeri berkurang, dengan kriteria hasil:
-1 nyeri terkontrol atau hilang
-2 skala nyeri 3.
-3 Pasien menunjukkan postur tubuh rileks dan mampu beristirahat/ tidur dengan tepat dan nyaman. 1. Monitor TTV
2. Catat keluhan nyeri (PQRST) untuk membandingkan dengan gejala nyeri sebelumnya,
3. Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi.
4. Bantu memberikan posisi yang nyaman.
5. Berikan lingkungan yang tenang dan nyaman.
6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik.
7 Juli’10
08.40 wib 2. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam diharapkan resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh tidak terjadi dengan kriteria hasil:
-4 intake dan output adekuat.
-5 Pasien menunjukkan perilaku mempertahankan masukan nutrisi adekuat.
-6 Pasien tidak mengalami penurunan BB. 1. Anjurkan makan sedikit tapi sering.
2. Beri makanan tambahan/ snack sesuai indikasi.
3. Buat pilihan menu yang ada dan sesuai indikasi.
4. Beri makan dalam porsi hangat.
5. Dukung anggota kelurga untuk memberi makanan kesukaan yang sesuai dengan diit.
6. Dorong pasien untuk mengkonsumsi makanan tinggi serat dan masukan cairan yang adekuat.
7 Juli’10
08.40 wib 3. Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 30 menit diharapkan masalah kurang pengetahuan teratasi dengan criteria hasil:
-7 Pengetahuan pasien bertambah.
1. Kaji tingkat pengetahuan pasien
2. Beri penkes tentang diit/ makanan yang harus dihindari.
3. Beri kesempatan bertanya.
4. Beri kesempatan menjawab.
5. Beri reward yang positif untuk meningkatkan harga diri pasien

Catatan Keperawatan
Nama : Tn. B Tgl masuk : 7 Juli 2010

Umur : 30 th Diagnosa : Gastritis


Tgl/ Jam No.Dx Implementasi Respon Pasien Paraf
7 Juni’ 10
08.30 wib










08.45 wib


















10 Juni‘10
09.00 wib



























11 Juni ‘10
14.00 wib


1,2 dan 3





























1, 2 dan 3



























3.





-1 Mengkaji KU pasien

-2 Mengkaji skala nyeri, lokasi dan durasi (PQRST).


-3 Memonitor TTV

-4 Mengkaji tingkat pengetahuan pasien

-5 Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi.

-6 Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering.

-7 Menganjurkan pasien untuk makan makanan tambahan/ snack sesuai indikasi.
-8 Berkolaborasi dengan dokter dalam memberikan obat yang tepat serta menjelaskan kegunaan dan cara penggunaanya.

-9 Menganjurkan pasien untuk kontrol 3 hari lagi.


-10 Mengkaji KU pasien
-11 Mengkaji skala nyeri, lokasi dan durasi (PQRST).



-12 -Mengukur TTV
-13
-14
-15 -Menganjurkan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi dan distraksi tiap kali nyeri muncul.
-16
-17 -Menglaji pola nutrisi pasien
-18
-19
-20
-21
-22
-23 -Menimbang BB pasien
-24
-25 - Memberi dukung kepada anggo.
-26 -Melakukan kontrak waktu untuk Penkes dengan pasien dan keluarga



-27 Memberikan Penkes tentang perawatan dan diet pada pasien gastritis.

-28 Memberikan kesempatan bertanya.

-29 Memberikan reward.

-30 Mendorong pasien mengkonsumsi makanan tinggi serat dan masukan cairan adekuat. KU: sedang

pasien mengatakan nyeri seperti ditusuk- tusuk di area abdomen, nyeri bertambah saat ditekan,nyeri berkurang saat tiduran , skala nyeri 5, nyeri hilang timbul.

TD:110/80 mmHg, RR:20x/mnt, N: 78x/mnt, S:36ºC

Pasien mengatakan belum tau tentang diit pada pasien gastritis


Pasien tampak kooperatif, mau melakukan teknik distraksi relaksasi yang diajarkan perawat.

Pasien kooperatif, mau menuruti anjuran perawat.


Pasien kooperatif, mau menuruti anjuran perawat.


Pasien mendapatkan terapi obat Tyampenikol 500mg, Paracetamol 500mg, Dexanta 450mg, Grahabion.



Pasien kooperatif



KU: baik

Pasien mengatakan nyeri berkurang dari 5 menjadi 3, nyeri hanya sesekali muncul.

TD:110/80 mmHg, S: 36ºC, N:78x/ mnt, RR:18x/mnt.

Pasien kooperatif



Pasien mengatakan nafsu makan berangsur- angsur pulih, hanya sesekali merasa eneg, pasien mengatakan tadi menghabiskan ½ porsi yang disediakan oleh istri.


BB pasien stabil 56 kg.

Keluarga pasien kooperatif



Pasien dan keluarga kooperatif, penkes dilaksanakan tanggal 11 Juni Pukul 14.00 wib di rumah pasien.



Pasien tampak antusias dan memperhatikan, dan dapat menyebutkan 3 dari 4 penjelasan perawat.


Pasien tidak bertanya.

Pasien tampak senang.

Pasien kooperatif
Catatan Perkembangan
Nama : Tn. B Tgl masuk : 7 Juli 2010

Umur :30 th Diagnosa : Gastritis



Tgl/ Jam No. Dx SOAP Paraf
10 Juli ‘10
09.15 wib 1. S : Pasien mengatakan nyeri berkurang dari 5 menjadi 3, nyeri hanya sesekali muncul.
O : KU:baik, pasien tampak rileks, pasien mampu mengontrol nyerinya
TD:110/80 mmHg, S: 36ºC, N:78x/ mnt, RR:18x/mnt.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan inervensi

10 Juli ‘10
09.15 wib 2. S : Pasien mengatakan nafsu makan berangsur- angsur pulih, hanya sesekali merasa eneg, pasien mengatakan tadi menghabiskan ½ porsi yang disediakan oleh istri.
O : BB stabil 56kg, TD:110/80 mmHg, S: 36ºC, N:78x/ mnt, RR:18x/mnt.
A : Masalah teratasi sebagian.
P : Lanjutkan intervensi
-Motivasi pasien untuk makan sedikit tapi sering.
-Berikan makanan makanan tambahan/ snack sesuai indikasi
11 Juli ‘10
14.30 wib 3. S : Pasien mengatakan sudah tau tentang makanan- makanan apa saja yang perlu dihindari
O : Pasien sudah tidak bertanya- tanya lagi
A : Masalah teratasi.
P : Pertahankan intervensi

















Satuan Acara Penyuluhan

Topik : Perawatan dan diet pada pasien Gastritis
Tempat : Rumah pasien
Waktu, Tanggal : 14.00- 14.30 WIB (± 30 menit), 11 Juli 2010
Sasaran : Pasien dan keluarga.
TIU : Setelah dilakukan pertemuan selama 30 menit diharapkan keluarga dan Tn.A mampu mengerti tentang perawatan dan diet untuk Tn.A.
TIK
Keluarga dan pasien menjelaskan tentang pengertian Gastritis.
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan penyebab- penyebab Gastritis.
Pasien dan keluarga tahu tentang hal- hal yang perlu dihindari.
Pasien dan keluarga tahu tentang posisi istirahat bagi pasien.

Metode : Ceramah, tanya jawab.
Media : Leaf flat
Materi : Terlampir
Evaluasi
Menyebutkan pengertian Gastritis.
Menyebutkan 3- 4 penyebab Gastritis.
Menyebutkan 5- 7 hal- hal yang perlu dihindari.
Mengerti tentang posisi yang baik untuk pasien Gastritis.












MATERI

Pengertian
Gastritis merupakan suatu peradangan atau terjadi perlukaan pada dinding lambung.

Penyebab
Penyebab gastritis yaitu:
Sress berat atau banyak pikiran
Alkohol
Obat- Obatan antara lain Aspirin.
Makanan yang dapat mengiritasi lambung.

Hal-Hal Yang Perlu Dihindari
Biasanya makan yang harus dihindari karena dapat mengiritasi lambung yaitu: Merica, pedas, kafein, kopi, the, coklat, alcohol, sari buah, jeruk, tomat mentah, belimbing, minuman karbonat, sprite, fanta, coca- cola, stress yang berkepanjangan.

Pemberian Posisi
Posisi berbaring lurus.
Posisi setangah duduk.
Posisi tengkurap dengan kepala menoleh kesisi/ samping bahu.
Posisi terbaring kesamping ( kiri kanan)
Posisi miring (kanan kiri)








BAB III
PEMBAHASAN


Pada BAB pembahasann ini penulis membahas tentang asuhan keperawatan yang berjudul “ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. B DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN GASTRITIS DIPUSKESMAS KALIGESING” yang telah penulis laksanakan dengan metode pemecahan masalah ilmiah berdasarkan literatur-literatur yang ada. Hal-hal yang dibahas meliputi tentang pengertian dari diagnosa, mengapa diagnosa ini ditegakkan, bagaimana memprioritaskan masalah, rasionalisasi, kekuatan dan kelemahan dalam pelaksanaan rencana tindakan serta bagaimana hasil evaluasi dari masalah keperawatan tersebut.
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peradangan pada mukosa lambung atau iritasi akibat peningkatan asam lambung.
Menurut Carpenito (1998) nyeri akut adalah keadaan dimana individu mengalami dan melaporkan adanya ketidaknyamanan berat atau sensasi tak nyaman berakhir dari 1 detik sampai kurang dari 6 bulan.
Batasan karakteristik untuk menunjang dari diagnosa keperawatan tersebut adalah perilaku melindungi atau proyektif, perilaku distraksi (merintih, menangis, mondar-mandir dan gelisah) wajah tampak menahan nyeri mata tak bersemangat, meringis) diaforesis perubahan tekanan darah, nadi, dilatasi pupil dan peningkatan atau penurunan pernafasan.
Peradangan mukosa lambung akan merangsang ujung saraf yang terpanjang yaitu syaraf hipotalamus untuk mengeluarkan asam lambung, kontak antara lesi dan asam juga merangsang mekanisme reflek lokal yang dimulai dengan kontraksi otot sehingga terjadi nyeri (Smeltzer, 2001).
Diagnosa keperawatan nyeri ini penulis angkat dengan alasan karena didukung dengan data pasien mengatakan nyeri perut atas atau ulu hati, pasien terlihat Menahan sakit, meringis dan dengan skala nyeri 5 sedang.
Berdasarkan data tersebut maka penulis menyimpulkan bahwa pada kasus ini, penyebab dari nyeri perut bagian atas atau ulu hati yang terasa seperti ditusuk-tusuk ini berarti bahwa nyeri itu menunjukkan daerah lambung, hal ini diakibatkan oleh peradangan atau iritasi mukosa lambung karena peningkatan asam lambung. Jadi diagnosa keperawatan yang tepat untuk masalah keperawatan ini adalah nyeri akut berhubungan dengan mukosa lambung yang teriritasi (Smeltzer, 2000).
Diagnosa ini penulis jadikan prioritas pertama karena selain sebagai keluhan utama pasien, tetapi juga dirasa mengganggu kenyamanan pasien. Sesuai dengan hasil yang diharapkan dari pasien dengan gastritis yaitu pasien mengatakan merasa lebih nyaman karena membantu dengan mencapai tujuan-tujuan terapeutik gastritis yang tidak parah diobati dengann Antasida dan istirahat. Antasida biasanya membantu meringankan ketidaknyamanan pada epigastrium, karena antasid berguna juga untuk menetralisir asam lambung. Perawatan mulut yang baik diperlukan jika ada muntah. Istirahat dan lingkungan yang tenang menurunkan efek-efek dari stress (Long, 1996).
Dari masalah keperawatan itu, penulis merencanakan untuk mengkaji sekala (0–10), memberikan posisi yang nyaman, mengajarkan teknik relaksasi saat terjadi nyeri, mengkaji tanda-tanda vital dan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian antipiretik.
Adapun tindakan yang umum dilakukan oleh penulis antara lain yaitu :
a. Mengkaji keadaan umum pasien
Dengan keadaan umum yang sedang secara menyeluruh tentang nyeri dan pasien mencoba untuk mentoleransi terhadap nyeri dari pada meminta analgesik (Doenges, 2000) dan tingkat kesadaran pasien yang diharapkan composmentis.
b. Mengkaji tanda-tanda vital
Dalam pengkajian tanda-tanda vital ini data yang paling diperlukan adalah peningkatan suhu tubuh, penurunan tekanan darah serta adanya takikardia (Donges, 2000).
c. Mengkaji skala nyeri
Pada pelaksanaan tindakan ini pada dasarnya yang harus dilakukan dengan mengkaji faktor yang memperberat dan memperingan rasa nyeri, kualitas atau kuantitas, daerah terjadinya nyeri, skala (0 sampai 10) dan kapan nyeri kenyamanan nyerii yang dialami oleh pasien, karena nyeri tidak selalu ada tetapi bila ada harus dibandingkan dengan gejala nyeri pasien sebelumnya, dimana dapat membantu mendiagnosa etilogi perdarahan atau iritasi serta terjadinya komlikasi (Doenges, 2000). Kelemahan dalam melakukan tindakan ini adalah saat nyeri pasien tampak bingung untuk menentukan skala nyeri pasien yang kurang jelas dalam menerima informasi namun dengan penjelasan yang dibantu oleh keluarga skala nyeri dapat ditentukan.
d. Memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman
Menurut Doenges (2000), dengan memberikan lingkungan yang tenang dapat memberikan lingkungan yang tenang dapat memberikan dukungan (fisik, emosional) menurunkan tegangan otot, meningkatkan relaksasi, memfokuskan ulang perhatian meningkatkan rasa kontrol dan kemampuan kopling.
e. Mengajar teknik relaksasi
Tindakann ini penulis lakukan bertujuan untuk membantu pasien untuk istirahat lebih efektif dan memfokuskan kembali perhatian, sehingga menurunkan nyeri dan ketidaknyamanan (Doenges, 2000). Kelemahan penulis adalah kurang diketahuinya tingkat keberhasilan dari teknik relaksasi, karena penulis yang tidak bisa memonitor secara terus menerus.
Dari evaluasi yang dilakukan pada tanggal 11 Agustus 2005 didapat data nyeri masih terasa di ulun hati. Dengan terlihat pasien memegangi perutnya, skala nyeri 4 sedang dan pasien tampak menahan sakit (diam) dan kembung. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa masalah nyeri belum teratasi.
Pada intervensi kolaborasi pemberian analgesik ini mungkin pilihan narkotik untuk menghilangkan nyeri akut atau hebat untuk meningkatkan istirahat dan meningkatkan kerja sama dengan aturan terapeutik (Doenges, 2000), tetapi intervensi ini belum dapat penulis laksanakan karena kurangnya perhatian penulis terhadap tindakan serta kelengahan penulis yang selalu terfokus pada pendokumentasian.
2. Resti perubahan nitrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake makanan yang tak adekuat.
Menurut Carpenito, (2000) pengertian perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah suatu keadaan dimana individu yang tidak puasa mengalami/yang berhubungan dengan masukan yang tak adequat metabolisme nutrision yang tidak adekuat untuk kebutuhan metabolik.
Aktual atau potensial dalam masukan yang berlebihan. Masalah keperawatan ini penulis angkat dengan adanya data-data pasien yang mengeluh lemah, lemas, hanya makan 2 sendok porsi yang disediakan istri.
Masalah keperawatan ini penulis jadikan prioritas yang kedua dengan alasan agar kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi, tidak kekurangan, tidak terjadi penurunan berat badan dan menurut penulis dibanding kurang pengetahuan jauh lebih akurat perubahan nutrisinya.
Kemudian dari masalah keperawatan ini tindakan yang dapat penulis laksanakan yaitu :
Mengkaji keadaan umum pasien.
Pelaksanaan ini bermanfaat bagi klien untuk kemungkinan besar dalam aktifitas merawat diri yang berarti bagi dirinya. Serta untuk mendorong pasien untuk berusaha beraktivitas secara mandiri.
Memberikan makan sedikir tapi sering.
Memberikan makanan tambahan kecil sesuai indikasi.
Menurut Doenges ( 2000) memberikan makan sedikit tapi sering dan memberikan makanan tambahan, dengan tindakan ini dilatasi gaster dapat terjadi bila pemberian makan terlalu cepat setelah periode puasa.
Berdasarkan evaluasi didapat data subyektif pasien mengatakan nafsu makan masih menurun, hanya ½ porsi dari diit Rumah Sakit yang dihabiskan, namun 5 – 6 gelas/hari. Maka mengambil kesimpulan bahwa masalah Resti perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum dapat teratasi.
d. Membuat pilihan menu yang ada dan sesuai indikasi
Membuat Doegeoes (2000) membuat pilihan menu akan membuat pasien yang meningkat kepercayaan dirinya dan merasa mengontrol lingkungan lebih suka menyediakan makanan untuk dimakan.
e. Memberikan makan dalam porsi hangat
Dengan memberikan makan dalam porsi hangat dapat menambah nafsu makan pasien dan diharapkan masukan nutrisi bertambah dan tidak terjadi penurunan berat badan.
3. Kurang pengetahuan tentang diit dan gerak berhubungan dengan kurang informasi
Menurut Carpenito (1998) pengertian kurang pengetahuan yaitu suatu kondisi dimana individu atau kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau keterampilan psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan.
Batasan karakteristik yang mendukung masalah keperawatan tersebut adalah meminta informasi dan mengekspresikan presepsi yang “tidak akurat” terhadap kondisi kesehatannya dan penampilan yang tidak tepat untuk perilaku sehat yang diinginkan dan adanya ekspresi yang menunjukkan adanya kesalahan informasi atau kurang informasi bagi pasien atau salah konsep (Carpenito, 1999).
Dan masalah keperawatan tersebut diangkat dengan alasan karena adanya data-data pasien dan keluarga menanyakan tentang makanan untuk pasien.
Berdasarkan data yang ada maka penulis dapat menyimpulkan bahwa penyebab dari masalah keperawatan ini adalah karena salahnya persepsi dan informasi yang diterima oleh pasien dan keluarga. Jadi menurut Smeltzer (2001) diagnosa keperawatan yang tepat adalah kurang pengetahuan tentang penatalaksanaan diit dan proses penyakit berhubungan dengan kurang informasi dan kesalahan interprestasi informasi.
Tindakan keperawatan yang direncanakan adalah kaji kurang/pengetahuan pasien dan keluarga tentang pengetahuan pasien dan keluarga tentang gastritis, anjurkan pasien makan sedikit tapi sering, kaji ulang tentang pengetahuan pasien, berikan penyuluhan kesehatan tentang perawatan dan diit pada gastritis dan anjurkan untuk aktivitas dan posisi untuk pasien.
Dari masalah keperawatan tersebut penulis melakukan tindakan:
a. Memberikan penyuluhan kesehatan
Penyuluhan ini pada dasarnya menjawab dari pertanyaan-pertanyaan pasien dan keluarga yaitu tentang diit dan pembatasan gerak pasien oleh keluarganya yang pada dasarnya penyuluhan ini dilakukan dengann alasan agar pasien dan keluarganya mau menghindari makanan yang dapat menimbulkan distensi gaster atau iritasi dan atau stress serta cairan dingin atau makanan yang dapat menyebabkan spasme gaster. Selain itu tindakan ini beralasan untuk dapat mencegah defisiensi dan meningkatkan penyembuhan dan meningkatkan kerjasama dalam terapi. Selain itu juga pada latihan gerak/ubah posisi tujuannya. Informasi agar dilakukan oleh pasien dan dimengerti oleh keluarga dengan alasan pasien mampu mencegah kelelahan, merangsang sirkulasi dan normalisasi fungsi organ serta meningkatkan penyembuhan Doenges (1999). Seharusnya sebelum penulis melakukan tindakan tersebut di atas penulis harus melakukan pengkajian ulang tentang diit yang bertujuan untuk mencegah dan meningkatkan penyembuhan dan meningkatkan kerjasama terapi, dan meninjau ulang keterbatasan atau pembatasan efektifitas dengan alasan pasien mampu menurunkan resiko regangan otot.
Dari evaluasi penulis mendapatkan data dari pasien bahwa pasien mengatakan mengerti tentang pengertian, penyebab, makanan yang harus dihindari dan posisi untuk pasien serta latihan aktiitas untuk pasien, dan keluarga tampak memperhatikan penjelasan dengan kooperatif dan pasien atau keluarga mampu menjawab sebagian pertanyaan yang diberikan. Hal ini menunjukan bahwa masalah keperawatan tentang kurang pengetahuan dapat teratasi.
Dari masalah keperawatan yang telah dirumuskan dalam konsep dasar ada masalah keperawatan yang tidak diangkat yaitu :
Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan intake yang kurang atau pengeluaran yang berlebihan (Nursing care in Emergensi, 1996)
Diagnosa tersebut tidak diangkat dengan alasan data-data untuk merumuskan kurang mendukung, sesuai dengan pengertiannya keadaan dimana seseorang tidak makan dan minum peroral mempunyai resiko terjadinya dehidrasi vaskuler, inter stinal atau intraseluler (Carpenito, 1998).
Masalah ini tidak diangkat dengan tidak ada data yang mendukung, seperti kecukupan masukan cairan masih cukup, memban mukosa / kulit masih lembab, berat badan belum turun tugor kulit baik, tidak terjadi dehidrasi.
























DAFTAR PUSTAKA


Carpenito, L.J, 2000, Diagnosa Keperawatan : Aplikasi Pada praktik Klinis, alih bahasa Tim Penerjemah PSIK – UNPAD, Edisi 6 – edisi 8, EGC, Jakarta.

Doenges M.E, 1999 – 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, Alih bahasa 1 Made Kariasa, dkk, Edisi 3, EGC, Jakarta.

Guyton, Arthur, C, 1997, Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 9, alih bahasa Irawati Setiawan, EGC, Jakarta.

Long, C.B, 1996, Perawatan Medikal Bedah, Jilid 3, Ikatan Alumni Pendidikan Keperawatan Padjajaran, Bandung.

Mansjoer, A, 1999, Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid Pertama, FKUI, Jakarta.

Smeltzer, C.S, 2001, Buku ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth, Alih bahasa Agung Waluyo, Edisi 8, Vol.2, EGC, Jakarta.

Wilkinson, Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGC, 2007

ASKEP CKR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN: CIDERA KEPALA RINGAN DI BANGSAL RAWAT INAP UPT PUSKESMAS KALIGESING
KAB. PURWOREJO



Laporan Ini Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB Program Studi S1 Keperawatan






Disusun oleh:
Siti Halimah
NIM A2 0900280





SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PRODI S1 KEPERAWATAN
2010

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN: CIDERA KEPALA RINGAN DI BANGSAL
RAWAT INAP UPT PUSKESMAS KALIGESING
KAB. PURWOREJO

Dengan mengucapkan Bismillahirrohmanirrohim
Askep ini telah diterima dan disyahkan pada
Hari, tanggal :
Tempat :








Mengetahui,



Clinical Instruktur Pembimbing Akademik



( ) ( )











BAB I
TINJAUAN TEORI

PENGERTIAN
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

PATOFISIOLOGI
Cidera kepala TIK - oedem
- hematom
Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cidera otak sekunder
Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak ­


Gangguan autoregulasi ­ rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak ¯ ­ tahanan vaskuler ­ katekolamin
Sistemik & TD ­ ­ sekresi asam lambung

O2 ¯ à ggan metabolisme ¯ tek. Pemb.darah Mual, muntah
Pulmonal

Asam laktat ­ ­ tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Gangguan perfusi jaringan oedema paru à cardiac out put ¯
Cerebral
Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan

Gangguan pola napas à hipoksemia, hiperkapnea
Cidera otak primer:
Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.
Cidera otak sekunder:
Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.
Proses-proses fisiologi yang abnormal:
Kejang-kejang
Gangguan saluran nafas
Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:
· edema fokal atau difusi
· hematoma epidural
· hematoma subdural
· hematoma intraserebral
· over hidrasi
Sepsis/septik syok
Anemia
Shock
Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Perdarahan yang sering ditemukan:
Epidural hematom:
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.
Tanda dan gejala:
penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.

Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil.
Perdarahan intraserebral
Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.
Perdarahan subarachnoid:
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

Penatalaksanaan:
Konservatif
Bedrest total
Pemberian obat-obatan
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Pengkajian
BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
BLOOD:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

Pemeriksaan Diagnostik:
CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:
Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
Mencegah komplikasi
Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
Perubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis; konflik psikologis.
Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

Perubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Intervensi Rasional
Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.



Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.





Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.




Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.
Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensif.

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).
Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.
Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.
Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.
Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.
Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.
Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan:
· mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi:
· bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Intervensi Rasional
Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.
Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.
Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.
Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.
Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.


Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.
Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri
Lakukan ronsen thoraks ulang.

Berikan oksigen.



Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.
Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan napas buatan atau intubasi.



Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

Mencegah/menurunkan atelektasis.



Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.
Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.


Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi.
Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.
Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.
Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.
Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Tujuan:
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria evaluasi:
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi Rasional
Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.
Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.
Berikan antibiotik sesuai indikasi Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.


Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.



Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.



Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis.



Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

BAB II
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
Hari : Senin
Tanggal : 12 April 2010
Tempat : Bangsal Rawat Inap Puskesmas Kaligesing
Jam : 08.00 WIB
Metode : Anamnese, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Studi Dokumentasi
Sumber : Pasien, Keluarga Pasien, Tim Kesehatan dan Status Pasien
Oleh : Siti halimah

Identitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kaligono, Kaligesing,Purworejo
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagmosa : CKR
No. RM : 02/IV/2010
Tgl. Masuk : 12 April 2010 (Jam 06.00 WIB)

Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun
Alamat : Kaligono, Kaligesing, Purworejo
Hubungan dengan pasien : Suami

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk UGD Puskesmas Kaligesing pukul 06.00 WIB dengan keluhan pusing karena baru saja mengalami kecelakan dijalan raya. Pasien juga mengatakan nyeri pada pundak sebelah kanan.
Pengkajian nyeri:
P : nyeri bertambah saat digunakan untuk bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pundak sebelah kanan
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
TTV: tensi 110/80 mmHg, suhu 360C, nadi 100 x/menit, RR 22x/menit. Di UGD pasien diberikan therapy Ciprofloksasin 2 x 1 tab (500mg), Asam mefenamat 2 x 1 tab (500mg), Na Diklofenat 3 x 1 tab, Dexametason 4 x 1 tab, Ranitidin 2 x 1 tab, Infus RL 20 tpm.

Riwayat Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami hal serupa. Belum pernah mondok baik di puskesmas maupun rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien belum pernah mondok karena penyakit tertentu, penyakit DM belum terdeteksi. Riwayat alergi obat atau makanan belum terdeteksi.

Genogram

: laki-laki
: perempuan
: pasien
: menikah
: keturunan
: tinggal satu rumah
Pola Fungsional
Kebutuhan Bernafas dengan Normal
Sebelum sakit: pasien tidak mengalami kesulitan bernafas.
Saat dikaji: pasien tidak mengalami kesulitan bernafas, RR normal 22x/menit
Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan nasi dan lauk pauk 3 x sehari, minum 5-8 gelas per hari.
Selama sakit pasien belum makan karena baru saja masuk puskesmas
Kebutuhan Eliminasi
Pasien BAB 1 x sehari, konsistensi lunak, BAK 4-5 kali sehari
Saat dikaji pasien belum BAB dan BAK
Kebutuhan Gerak Dan Kesetimbangan Tubuh
Sebelum sakit pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri tidak memerlukan bantuan dari keluarga.
Saat dikaji pasien merasa pusing saat berjalan
Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan bisa tidur 5-8 jam tiap malam, tidur nyenyak.
Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit dalam berganti pakaian pasien dapat melakukannya sendiri.
Saat dikaji pasien masih mengenakan pakaian saat terjadi kecelakaan dan belum ganti pakaian.
Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Temperature
Pasien tidak mengalami kenaikan suhu tubuh: 360C (normal), saat dikaji pasien bisa mengenakan pakaian dengan sedikit bantuan.
Kebutuhan Personal Hygine
Sebelum sakit pasien dapat mandi dan gosok gigi sendiri. Selama sakit pasien belum mandi dan gosok gigi karena baru saja masuk puskesmas.
Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Pasien merasa kurang nyaman karena terpasang infus, namun pasien merasa aman karena selalu ditemani keluarga dan perawat jaga selalu siap siaga 24 jam.


Kebutuhan Komunikasi dengan Orang Lain
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, baik berkomunikasi dengan keluarga, perawat atau pasien lain.
Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit pasien taat melaksanakan sholat fardhu 5 waktu, saat dikaji pasien belum sholat karena memang belum waktu sholat.
Kebutuhan Bekerja
Pasien hanya sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja.
Kebutuhan Rekreasi
Sebelum sakit pasien tidak pernah berekreasi, hanya kadang kala berlibur/ berkunjung ke rumah saudara
Kebutuhan Belajar
Selama sakit pasien terus bertanya apakah bisa pulang, kapan bisa pulang.

Keadaan umum
Suhu : 360C
Nadi : 100 x/menit
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
BB : 50 Kg
TB : 170 cm
Pemeriksaan fisik
KU : baik,
Kesadaran : composmentis
Kepala : bentuk mesosepal, rambut hitam, pendek bersih, sukar untuk dicabut, ketombe tidak ada, terdapat luka lecet pada pipi sebelah kanan.
Mata : tidak ada luka, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kebersihan mata cukup, pupil reflek cahaya baik, fungsi penglihatan baik dalam jarak 20 cm, pasien masih dapat membaca buku.
Mulut : tidak ada luka baik lecet maupun robek, mukosa bibir kering dan lecet, warna lidah merah keputih-putihan, gigi tersusun rapi, tidak ada gigi yang tanggal, kebersihan mulut baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan gusi
Telinga : tidak keluar cairan, maupun darah, fungsi pendengaran baik, pasien dapat mendengarkan detikan suara arloji, pada saat didekatkan ditelingga.
Leher : bentuk simetris, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada luka, tidak ada pembesaran tonsil atau kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, gerakan leher bebas
Dada
Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris, ictus cordis tidak tampak, gerakan dada simetris, tidak ada ketertingalan gerak, frekuensi pernafasan 22 x /mnt, tidak ada luka
Palpasi : tidak terasa massa, tidak ada kripitasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : jantung dan paru-paru berbatas tegas.
Auskultasi : suara nafas bersih, vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti ronchi maupun wheezing, suara paru-paru sonor, suara jantung S1 dan S2 murni.
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar simetris, tidak ada pembengkakan atau acites. Tidak ditemukan adanya kelainan seperti benjolan atau pembesaran pada perut, tidak ada hiperpigmentasi
Auskultasi : frekuensi suara peristaltic usus 4 x /menit
Perkusi : tidak ada penumpukan cairan atau udara, suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan atau massa pada abdomen, hepar tidak teraba.
Punggung : dapat diobservasi bentuk tulang punggung simetris, tidak ada kelainan seperti lordosis, kiposis atau skoliosis, tidak ada krepitasi, tidak ada luka
Ekstremitas
Anggota gerak atas : lengkap, tidak terdapat luka, tidak ada krepitasi, dapat digerakkan, terpasang infuse RL pada tangan kanan
Anggota gerak bawah : lengkap, tidak terdapat luka, tidak ada krepitasi, dapat digerakkan.








Pengkajian Persyarafan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : Membuka mata 4 (Spontan)
Verbal 5 (Orientasi baik)
Motorik 6 (Menurut Perintah)
Total 15
Syaraf Otak
Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi pembauan kanan dan kiri baik, ditandai pasien mampu mengenal bau-bau disekitar kita
Nervus II (Optikus)
Daya penglihatan pasien masih baik, pasien mampu membedakan warna, pasien tidak menggunakan kaca mata
Nervus III (Okulomotorius)
Pasien dapat memejamkan mata, dapat menggerakkan bola mata keatas dan kebawah, reflek terhadap cahaya baik.
Nervus IV(Trachealis)
Pasien mampu menggerakkan mata kesamping kanan dan kiri
Nervus V (Trigeminus)
Pasien mampu menggigit dan membuka mulut
Nervus VI (Abdusen)
Pasien mampu menggerakkan mata kearah samping, tidak terdapat stabismus
Nervus VII (Fasialis)
Pasien mampu mengerutkan dahi, tersenyum dan menutup mata
Nervus VIII (Akustikus)
Pasien mampu mendengarkan bisikan
Nervus IX (Glosofaringeus)
Suara tidak sengau, reflek muntah baik
Nervus X (Vagus)
Denyut nadi 100 x/manit, pasien mampu bersuara dan menelan
Nervus XI (Aksesorius)
Pasien mampu memalingkan kepala, pasien mampu mengangkat bahu
Nervus XII (hipoglosus)
Sikap lidah lurus dan tidak tremor

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 April 2010

Hematologi Hasil Nilai Normal Satuan
Hb
Gol Darah 10,40
A 14-18 Gr/%

Therapi
Oral
Ciprofloksasin 2 x 1 tab (500mg)
Asam Mefenamat 3 x 500mg
Na Diklofenat 3 x 1 tab
Dexametason 4 x 1 tab
Ranidin 2 x 1 tab
Infuse
RL 20 tetes/menit


ANALISA DATA

No Hari/Tgl/Jam Data Masalah Etiologi
1 Senin
12 April 2010 DS : nyeri pada pundak sebelah kanan, nyeri berkurang saat tiduran, nyeri dating saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri hilang timbul
DO : pasien kelihatan meringis, mengeluh nyeri, S : 360C, TD 110 / 80 mmHg, N : 100 x/mnt, RR : 22x/mnt
Nyeri akut Terputusnya kontinuitas jaringan
2 Senin
12 April 2010 DS : -
DO : terdapat luka lecet pada pipi kanan dan bibir
Resiko infeksi Pintu masuknya mikro organism sekunder: luka lecet pada pipi kanan dan bibir.


RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pintu masuknya mikroorganisme sekunder.

INTERVENSI KEPERAWATAN



No Dx Tujuan Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan criteria hasil:
·1 Skala nyeri dari 7 menjadi 3
·2 Pasien tampak rileks
·3 Pasien bisa beristirahat dengan tenang ·4 Kaji karakteristik nyeri
·5 Berikan posisi yang nyaman
·6 Ciptakan lingkungan yang nyaman
·7 Ajarkan tehnik relaksasi
·8 Berikan asam mefenamat 2 x 1 tab (500mg)
·9 Berikan Na Diklofenat 3 x 1 tab
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan criteria haasil :
·10 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, fungsio lessi)
·11 Suhu 360C-370C
·12 Lekosit dalam batas normal (4.000-10.000 mm3) ·13 Kaji tanda-tanda vital
·14 Kaji adanya tanda-tanda infeksi
·15 Gunakan tehnik septic dan antiseptic
·16 Lakukan medikasi secara rutin
Berikan Ciprofloksasin 2 x 1 (500mg)



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


No
Dx Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
(09.00)
1 12 April 2010/ 08.00 ·17 Memonitor fungsi neurologis
·18 Mencatat status neurologis bandingkan dengan keadaan normalnya standar.
·19 Memonitor vital sign tiap 15 menit mulai jam 08.00 WIB
·20 Mencatat reflek-reflek tertentu seperti reflek menelan, batuk, dan babinski.
S : pasien mengatakan masih merasa pusing, dan mual, pasien tahu keberadaannya di puskesmas,
O: kesadaran composmetis, GCS 15, fungsi nervus
1-12 normal,masih terpasang oksigen 3ltr/mnt.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi, observasi ku 2 jam, bila kondisi pasien tidak membaik, rujuk ke RSUD Purworejo
2 12 April 2010/ 08.15 ·21 Memonitor karakteristik nyeri
·22 Memberikan posisi yang nyaman
·23 Menciptakan lingkungan yang nyaman, dengan membatasi pengunjung
·24 Mengajarkan tehnik relaksasi, dengan nafas dalam saat nyeri datang
·25 Memberikan Asam mefenamat 500 mg, Na Diklofenat 50mg. S : pasien mengatakan skala nyeri 5
O: pasien masih tampak menahan nyeri
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi semuanya
3 12 April 2010/ 08.30 ·26 Memonitor tanda-tanda vital
·27 Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
·28 Menggunakan tehnik septic dan antiseptic saat medikasi luka
·29 Melakukan medikasi sehari sekali
·30 Memberikan Ciprofloksasin 500 mg via oral S : -
O: luka bersih, tanda-tanda infeksi tidak ada
A: masalah teratasi sementara
P: lanjutkan semua intervensi



























BAB III
PEMBAHASAN

Pada BAB pembahasan ini penulis mencoba membahas mengenai pengertian diagnose, mengapa diagnosa tersebut ditegkkan, bagaimana mempriorotaskan diagnosa tersebut dan rasionalisasi rencana tindakan keperawatan yang dilakukan. Penulis juga berusaha membahas kekuatan dan kelemahan rencana keperawatan yang dilakukan, hasil evaluasi dari masalah keperawatan, juga mengenai diagnosa yang ada dalam konsep dasar tetapi tidak diangkat.
Pada asuhan keperawatan ini diagnose yang muncul antara lain:
Nyeri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
Nyeri menurut Wilkinson (2007) adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Inernational Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.
Batasan karakteristik: data subyektif mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat. Data obyektif gerakan menghindari nyeri, posisi menghindari nyeri, perubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang atau berenergi sampai kaku), perubahan nafsu makan perilaku menjaga atau melindungi, gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan menyeringai).
Nyeri akut pada cedera kepala ringan terjadi karena mengenai kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala merupakan peristiwa yang sering terjadi dan mengakibatkan kelainan neurologis yang serius serta telah mencapai proporsi epidemic sebagai akibat dari kecelakaan kendaraan. Kadar alcohol darah yang melebihi kadar aman telah ditemukan pada lebih dari 50% pasien cedera kepala yang ditangani dibagian kedaruratan (Boughman, 2000).
Dari faktor yang berhubungan dengan nyeri akut, maka diagnose yang tepat adalah nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik.
Berdasarkan data-data yang penulis dokumentasikan yaitu pasien mengatakan nyeri pada pundak sebelah kanan dengan pengkajian nyeri meliputi paliatif/ provokatif yaitu nyeri datang saat bergerak, nyeri hilang waktu tiduran, qualitative yaitu nyeri seperti tertusuk-tusuk, senut-senut, region nyeri pada pundak sebelah kanan, skala nyeri 7, time yaitu nyeri hilang timbul, dengan TD 110/80mmHg, nadi 80x/ menit, suhu 360C.
Diagnose ini diperioritaskan nomor satu karena bila nyeri tidak segera diatasi maka akan menganggu aktivitas, pasien merasa tidak nyaman, mengakibatkan gangguan tidur, dapat menyebabkan komplikasi diantara nyeri akut dan nyeri berat dan dapat timbul syok kardiogenik.
Tindakan yang penulis lakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang pertama adalah
Memonitor karakteristik nyeri
Hal ini dilakukan untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien dan menentukan intervensi yang dilakukan (Doengoes, 2000). Kekuatan dalam rencana tindakan yang direncanakan adalah ketepatan ntervensi.
Memonitor tanda-tanda vital
Penulis melakukan tindakan ini agar penulis mengetahui perubahan yang terjadi pada pasien yaitu respon autonomic meliputi perubahan tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu yang berhubungan dengan keluhan atau penghilang nyeri lanjut, karena nyeri berpengaruh pada system tubuh (Wilkinson, 2007).
Kekuatan dari tindakan ini adalah pemriksaan tanda-tanda vital yang dilakukan tiga kali perhari dapat memantau keadaan pasien secara terus-menerus, jika terjadi perbaikan atau keadaan pasien memburuk dapat diketahui dengan cepat dan segera dilakukan yang tepat dan kelemahan tindakan ini adalah membutuhkan kedisiplinan perawat untuk selalu memonitor keadaan umum dan tanda-tand vital pasien.
Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi
Hal ini penulis lakukan agar pasien bias mengalihkan perhatiannya dari rasa nyeri. Hal ini didukung dari pernyataan bahwa nafas dalam meningkatkan upaya pernafasan, menurunkan regangan dan ketegangan arean insisi, mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan (Wilkinson, 2007).
Kekuatan tindakan ini yaitu tindakan ini sangat mudak dilakukan sehingga pasien tidak kesulitan dalam melakukan tehnik nafas dalam. Kelemahannya penulis tidak bias memonitor secara terus-menerus sehingga tidak dapat menilai keefektifan nafas dalam yang dilakukan pasien.
Memberikan analgetik
Analgetik diberikan dalam bentuk oral. Pasien mendapatkan Asam Mefenamat 3 x 500mg, selain itu analgetik juga dapat menghilangkan nyeri sehubungan dengan ketegangan atau spasme (Wilkinson, 2007).
Kelemahan tindakan ini adalah pemberian analgetik per oral kurang efisien dibanding lewat intravena. Hal ini dikarenakan keterbatasan obat intravena dipuskesmas.
Hasil evaluasi selama penulis melakukan asuhan keperawatan pada tanggal 12 April 2010 pukul 09.00 WIB klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 5. Pasien masih tampak menahan nyeri, berarti masalah teratasi sebagian, sehingga intervensi dilanjutkan dengan menganjurkan tehnik relaksasi distraksi jika nyeri dating, memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman, memberikan analgetik asam mefenamat 500 mg. Hal ini sesuai dengan kriteria hasil nyeri dapat berkurang, mengidentifikasi aktivitas yang meningkatan dan menurunkan nyeri (Carpenito, 2000).
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan pintu masuknya mikroorganisme sekunder terhadap luka lecet.
Resiko tinggi infeksi adalah suatu kondisi ndividu yang mengalami peningkatan resiko terserang organism pathogen (Wilkinson, 2007). Batasan karakteristik: data subyektif: penyakit kronis imunosupresi, imunitas yang tidak adekuat, data obyektif: pengerahuan yang kurang untuk pejanan pathogen, mal nutrisi, trauma.
Masalah ini muncul karena pertahanan tubuh yang tidak adekuat yang merupakan sumber dari kerusakan jaringan pada luka.kekuatan dari tindakan ini adalah membersihkan luka dan menganti balutan setiap hari dengan tehnik septic dan aseptic. Kelemahannya adalah membersihkan luka dan menganti balutan jika dalam melakukannya tidak hati-hati atau sampai tidak steril akan mempunyai resiko infeksi lebih berat.
Tindakan yang penulis lakukan antara lain:
Mengobservasi tanda-tanda vital
Penulis melakukan tindakan ini karena peningkatan suhu menandakan adanya proses infeksi. Hal ini sesuai Wilkinson (2007), yaitu hipotermi lanjut, demam dan takikardi menunjukkan adanya proses infeksi yang membutuhkan evaluasi/ pengobatan. Kekuatan dari tindakan ini adalah pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan untuk memantau keadaan pasien secara terus menerus, jika terjadi perbaikan atau keadaan pasien memburuk dapat diketahui dengan cepat dan segera dilakukan tindakan yang tepat. Kelemahan tindakan ini adalah membutuhkan kedisipinan perawat untuk selalu memonitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien.
Mempertahankan tehnik septic dan aseptic
Penulis melakukan tindakan ini karena untuk menghindari masuknya mikroorganisme kedalam tubuh. Hal ini sesuai Doengoes (2000). Dengan hasil perawat melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. Kekuatan tindakan ini adalah pasien dapat terjaga dari masuknya mikroorganisme dan terhindar dri infeksi dan kelemahan tindakan ini adalah jika tidak dilakukan maka resiko lebig berat terhadap infeksi.
Pantau tanda dan gejala infeksi
Penulis melakukan tindakan ini karena dapat menjaga kebersihan sekitar daerah luka sehingga dapat menurunkan resiko infeksi. Hal ini sesuai dengan Wilkinson (2007), yaitu menurunkan resiko kerusakan jaringan dan infeksi. Dengan hasil balutan bersih dan luka bersih. Kekuatan tindakan ini adalah untuk mengerahui kondisi luka pasien dan tindakan yang tepat untuk dilakukan. Kelemahan tindakan ini adalah tidak dapat mengetahui ringan beratnya infeksi yang terjadi pada luka.
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya
Penulis melakukan tindakan ini sesuai dengan Doengoes (2000), yaitu meningkatkan kebersihan akan membuat kenyamanan pada pasien, menurunkan resiko infeksi, serta meningkatkan sirkulasi dan penyembuhan. Dengan hasil pasien dan lingkungan dalam keadaan bersih dan rapi, pasien mengatakan senang. Kekuatan tindakan ini adalah pasien merasa nyaman dan merupakan proses untuk penyembuhan. Kelemahan tindakan ini adalah ketidaknyamanan pasien akan membuat tambah buruknya keadaan.
Memberikan antibiotik
Penulis melakukan tindakan ini karena untuk menghindari terjadinya infeksi. Hal ini sesuai dengan Wilkinson (2007). Yaitu antibiotic digunakan untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi. Dengan hasil Cefotaxim 1000mg masuk dan tidak ada reaksi alergi.
Hasil evaluasi untuk masalah resiko infeksi yaitu pasien dan keluarga mampu menciptakan lingkungan yang bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi sehingga mempercepat proses penyembuhan. TD 110/80 mmHg, respirasi 20 x/ menit, suhu 360C, luka terlihat bersih. Sehingga dapat disimpulkan masalah teratasi sementara dan intervensi dilanjutkan
Diagnosa yang terdapat dalam konsep dasar tetapi tidak penulis tegakkan dalam asuhan keperawatan ini adalah:
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Menurut Wilkinson (2007) perubahan perfusi jaringan serebral didefinisikan sebagai penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan member makan jaringan pada tingkat kapiler. Dengan batasan karakteristik abnormalitas bicara, kelemahan ekstremitas atau paralisis, perubahan status mental, perubahan pada respon motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan untuk menelan, perubahan kebiasaan

Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Menurut Wilkinson (2007) Resiko tinggi pola napas tidak efektif definiskan sebagai pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat. Dengan batasan karakteristik penurunan tekanan insirasi dan ekspirasi, penurunan tekanan udara permenit, menggunakan otot pernafasan tambahan, nasal faring, dispneu, orthopnue, perubahan penyimpanan dada, nafas pendek, tahap ekspirasi berlangsung lebih lama, peningkatan diameter anterior posterior.
Diagnosa keperawatan ini tidak ditegakkan karena saat pengkajian tidak ditemukan data-data tersebut.
Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik psikologis.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
Adalah intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolism tubuh (Wilkinson, 2007). Batasan karakteristik antara lain: BB kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap TB, asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolic baik kalori total atau nutrisi spesifik, kehilangan BB dengan asupan makan adekuat, melaporkan asupan makan tidak adekuat kurang dari anjuran kecukupan gizi harian. Data subyektif antara lain: kram abdomen, nyeri abdomen dan atau tanpa penyakit, melaporkan perubahan sensari rasa, melaporkan kurangnya makanan, merasa kenyang segera setelah mengingesti makanan. Data obyektif: tidak tertarik untuk makan, kerapuhan kapiler, diare, adanya bukti kekurangan makanan, bising usus hiperaktif, kurang informasi, kurangnya minat pada makanan, miskonsepsi, konjungtiva dan membrane mukosa pucat, tonus otot buruk.
Diagnose ini tidak penulis angkat karena tidak ada tanda-tanda yang telah disebutkan diatas saat pengkajian.
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

Menurut Carpenito (1998) pengertian kurang pengetahuan yaitu suatu kondisi dimana individu atau kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau keterampilan psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan.
Batasan karakteristik yang mendukung masalah keperawatan tersebut adalah meminta informasi dan mengekspresikan presepsi yang “tidak akurat” terhadap kondisi kesehatannya dan penampilan yang tidak tepat untuk perilaku sehat yang diinginkan dan adanya ekspresi yang menunjukkan adanya kesalahan informasi atau kurang informasi bagi pasien atau salah konsep (Carpenito, 1999).
Diagnosa ini tidak penulis angkat karena tidak ada tanda-tanda yang telah disebutkan diatas saat pengkajian.
Daftar pustaka

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi , Surabaya.

Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC. Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC, Jakarta.