ASKEP CKR

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN: CIDERA KEPALA RINGAN DI BANGSAL RAWAT INAP UPT PUSKESMAS KALIGESING
KAB. PURWOREJO



Laporan Ini Diajukan Untuk Memenuhi Tugas Mata Kuliah KMB Program Studi S1 Keperawatan






Disusun oleh:
Siti Halimah
NIM A2 0900280





SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG
PRODI S1 KEPERAWATAN
2010

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. K DENGAN GANGGUAN SISTEM PERSYARAFAN: CIDERA KEPALA RINGAN DI BANGSAL
RAWAT INAP UPT PUSKESMAS KALIGESING
KAB. PURWOREJO

Dengan mengucapkan Bismillahirrohmanirrohim
Askep ini telah diterima dan disyahkan pada
Hari, tanggal :
Tempat :








Mengetahui,



Clinical Instruktur Pembimbing Akademik



( ) ( )











BAB I
TINJAUAN TEORI

PENGERTIAN
Cidera kepala adalah suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya kontinuitas otak.

PATOFISIOLOGI
Cidera kepala TIK - oedem
- hematom
Respon biologi Hypoxemia

Kelainan metabolisme
Cidera otak primer Cidera otak sekunder
Kontusio
Laserasi Kerusakan Sel otak ­


Gangguan autoregulasi ­ rangsangan simpatis Stress

Aliran darah keotak ¯ ­ tahanan vaskuler ­ katekolamin
Sistemik & TD ­ ­ sekresi asam lambung

O2 ¯ à ggan metabolisme ¯ tek. Pemb.darah Mual, muntah
Pulmonal

Asam laktat ­ ­ tek. Hidrostatik Asupan nutrisi kurang

Oedem otak kebocoran cairan kapiler

Gangguan perfusi jaringan oedema paru à cardiac out put ¯
Cerebral
Difusi O2 terhambat Gangguan perfusi jaringan

Gangguan pola napas à hipoksemia, hiperkapnea
Cidera otak primer:
Adalah kelainan patologi otak yang timbul segera akibat langsung dari trauma. Pada cidera primer dapat terjadi: memar otak, laserasi.
Cidera otak sekunder:
Adalah kelainan patologi otak disebabkan kelainan biokimia, metabolisme, fisiologi yang timbul setelah trauma.
Proses-proses fisiologi yang abnormal:
Kejang-kejang
Gangguan saluran nafas
Tekanan intrakranial meningkat yang dapat disebabkan oleh karena:
· edema fokal atau difusi
· hematoma epidural
· hematoma subdural
· hematoma intraserebral
· over hidrasi
Sepsis/septik syok
Anemia
Shock
Proses fisiologis yang abnormal ini lebih memperberat kerusakan cidera otak dan sangat mempengaruhi morbiditas dan mortalitas.

Perdarahan yang sering ditemukan:
Epidural hematom:
Terdapat pengumpulan darah diantara tulang tengkorak dan duramater akibat pecahnya pembuluh darah/cabang-cabang arteri meningeal media yang terdapat di duramater, pembuluh darah ini tidak dapat menutup sendiri karena itu sangat berbahaya. Dapat terjadi dalam beberapa jam sampai 1 – 2 hari. Lokasi yang paling sering yaitu dilobus temporalis dan parietalis.
Tanda dan gejala:
penurunan tingkat kesadaran, nyeri kepala, muntah, hemiparesa. Dilatasi pupil ipsilateral, pernapasan dalam dan cepat kemudian dangkal, irreguler, penurunan nadi, peningkatan suhu.

Subdural hematoma
Terkumpulnya darah antara duramater dan jaringan otak, dapat terjadi akut dan kronik. Terjadi akibat pecahnya pembuluh darah vena/jembatan vena yang biasanya terdapat diantara duramater, perdarahan lambat dan sedikit. Periode akut terjadi dalam 48 jam – 2 hari atau 2 minggu dan kronik dapat terjadi dalam 2 minggu atau beberapa bulan.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, bingung, mengantuk, menarik diri, berfikir lambat, kejang dan edema pupil.
Perdarahan intraserebral
Perdarahan di jaringan otak karena pecahnya pembuluh darah arteri, kapiler, vena.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, komplikasi pernapasan, hemiplegi kontralateral, dilatasi pupil, perubahan tanda-tanda vital.
Perdarahan subarachnoid:
Perdarahan didalam rongga subarachnoid akibat robeknya pembuluh darah dan permukaan otak, hampir selalu ada pada cedera kepala yang hebat.
Tanda dan gejala:
Nyeri kepala, penurunan kesadaran, hemiparese, dilatasi pupil ipsilateral dan kaku kuduk.

Penatalaksanaan:
Konservatif
Bedrest total
Pemberian obat-obatan
Observasi tanda-tanda vital dan tingkat kesadaran.

Pengkajian
BREATHING
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga terjadi perubahan pada pola napas, kedalaman, frekuensi maupun iramanya, bisa berupa Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing ( kemungkinana karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada jalan napas.
BLOOD:
Efek peningkatan tekanan intrakranial terhadap tekanan darah bervariasi. Tekanan pada pusat vasomotor akan meningkatkan transmisi rangsangan parasimpatik ke jantung yang akan mengakibatkan denyut nadi menjadi lambat, merupakan tanda peningkatan tekanan intrakranial. Perubahan frekuensi jantung (bradikardia, takikardia yang diselingi dengan bradikardia, disritmia).
BRAIN
Gangguan kesadaran merupakan salah satu bentuk manifestasi adanya gangguan otak akibat cidera kepala. Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian, vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan hebat/luas dan mengenai batang otak akan terjadi gangguan pada nervus cranialis, maka dapat terjadi :
Perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian, konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi/tingkah laku dan memori).
Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian lapang pandang, foto fobia.
Perubahan pupil (respon terhadap cahaya, simetri), deviasi pada mata.
Terjadi penurunan daya pendengaran, keseimbangan tubuh.
Sering timbul hiccup/cegukan oleh karena kompresi pada nervus vagus menyebabkan kompresi spasmodik diafragma.
Gangguan nervus hipoglosus. Gangguan yang tampak lidah jatuh kesalah satu sisi, disfagia, disatria, sehingga kesulitan menelan.
BLADER
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri, ketidakmampuan menahan miksi.
BOWEL
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin proyektil), kembung dan mengalami perubahan selera. Gangguan menelan (disfagia) dan terganggunya proses eliminasi alvi.

BONE
Pasien cidera kepala sering datang dalam keadaan parese, paraplegi. Pada kondisi yang lama dapat terjadi kontraktur karena imobilisasi dan dapat pula terjadi spastisitas atau ketidakseimbangan antara otot-otot antagonis yang terjadi karena rusak atau putusnya hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula terjadi penurunan tonus otot.

Pemeriksaan Diagnostik:
CT Scan: tanpa/dengan kontras) mengidentifikasi adanya hemoragik, menentukan ukuran ventrikuler, pergeseran jaringan otak.
Angiografi serebral: menunjukkan kelainan sirkulasi serebral, seperti pergeseran jaringan otak akibat edema, perdarahan, trauma.
X-Ray: mendeteksi perubahan struktur tulang (fraktur), perubahan struktur garis (perdarahan / edema), fragmen tulang.
Analisa Gas Darah: medeteksi ventilasi atau masalah pernapasan (oksigenasi) jika terjadi peningkatan tekanan intrakranial.
Elektrolit: untuk mengkoreksi keseimbangan elektrolit sebagai akibat peningkatan tekanan intrakranial.

Prioritas perawatan:
Memaksimalkan perfusi/fungsi otak
Mencegah komplikasi
Pengaturan fungsi secara optimal/mengembalikan ke fungsi normal.
Mendukung proses pemulihan koping klien/keluarga
Pemberian informasi tentang proses penyakit, prognosis, rencana pengobatan, dan rehabilitasi.

DIAGNOSA KEPERAWATAN:
Perubahan perfusi jaringan serebral b.d penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Resiko tinggi pola napas tidak efektif b.d kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Perubahan persepsi sensori b. d perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
Perubahan proses pikir b. d perubahan fisiologis; konflik psikologis.
Kerusakan mobilitas fisik b. d kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b. d perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.

Perubahan proses keluarga b. d transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan b. d kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Tujuan:
Mempertahankan tingkat kesadaran biasa/perbaikan, kognisi, dan fungsi motorik/sensorik.
Kriteria hasil:
Tanda vital stabil dan tidak ada tanda-tanda peningkatan TIK

Intervensi Rasional
Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK.
Pantau /catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar GCS.
Evaluasi keadaan pupil, ukuran, kesamaan antara kiri dan kanan, reaksi terhadap cahaya.



Pantau tanda-tanda vital: TD, nadi, frekuensi nafas, suhu.





Pantau intake dan out put, turgor kulit dan membran mukosa.




Turunkan stimulasi eksternal dan berikan kenyamanan, seperti lingkungan yang tenang.
Bantu pasien untuk menghindari /membatasi batuk, muntah, mengejan.
Tinggikan kepala pasien 15-45 derajad sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.
Batasi pemberian cairan sesuai indikasi.

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi.

Berikan obat sesuai indikasi, misal: diuretik, steroid, antikonvulsan, analgetik, sedatif, antipiretik. Penurunan tanda/gejala neurologis atau kegagalan dalam pemulihannya setelah serangan awal, menunjukkan perlunya pasien dirawat di perawatan intensif.

Mengkaji tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan dan perkembangan kerusakan SSP.

Reaksi pupil diatur oleh saraf cranial okulomotor (III) berguna untuk menentukan apakah batang otak masih baik. Ukuran/ kesamaan ditentukan oleh keseimbangan antara persarafan simpatis dan parasimpatis. Respon terhadap cahaya mencerminkan fungsi yang terkombinasi dari saraf kranial optikus (II) dan okulomotor (III).
Peningkatan TD sistemik yang diikuti oleh penurunan TD diastolik (nadi yang membesar) merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK, jika diikuti oleh penurunan kesadaran. Hipovolemia/hipertensi dapat mengakibatkan kerusakan/iskhemia cerebral. Demam dapat mencerminkan kerusakan pada hipotalamus. Peningkatan kebutuhan metabolisme dan konsumsi oksigen terjadi (terutama saat demam dan menggigil) yang selanjutnya menyebabkan peningkatan TIK.
Bermanfaat sebagai ndikator dari cairan total tubuh yang terintegrasi dengan perfusi jaringan. Iskemia/trauma serebral dapat mengakibatkan diabetes insipidus. Gangguan ini dapat mengarahkan pada masalah hipotermia atau pelebaran pembuluh darah yang akhirnya akan berpengaruh negatif terhadap tekanan serebral.
Memberikan efek ketenangan, menurunkan reaksi fisiologis tubuh dan meningkatkan istirahat untuk mempertahankan atau menurunkan TIK.

Aktivitas ini akan meningkatkan tekanan intrathorak dan intraabdomen yang dapat meningkatkan TIK.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan oedema atau resiko terjadinya peningkatan TIK.

Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran vaskuler TD dan TIK.
Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK.
Diuretik digunakan pada fase akut untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK,. Steroid menurunkan inflamasi, yang selanjutnya menurunkan edema jaringan. Antikonvulsan untuk mengatasi dan mencegah terjadinya aktifitas kejang. Analgesik untuk menghilangkan nyeri . Sedatif digunakan untuk mengendalikan kegelisahan, agitasi. Antipiretik menurunkan atau mengendalikan demam yang mempunyai pengaruh meningkatkan metabolisme serebral atau peningkatan kebutuhan terhadap oksigen.
Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Tujuan:
· mempertahankan pola pernapasan efektif.
Kriteria evaluasi:
· bebas sianosis, GDA dalam batas normal

Intervensi Rasional
Pantau frekuensi, irama, kedalaman pernapasan. Catat ketidakteraturan pernapasan.
Pantau dan catat kompetensi reflek gag/menelan dan kemampuan pasien untuk melindungi jalan napas sendiri. Pasang jalan napas sesuai indikasi.
Angkat kepala tempat tidur sesuai aturannya, posisi miirng sesuai indikasi.
Anjurkan pasien untuk melakukan napas dalam yang efektif bila pasien sadar.
Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari 10-15 detik. Catat karakter, warna dan kekeruhan dari sekret.


Auskultasi suara napas, perhatikan daerah hipoventilasi dan adanya suara tambahan yang tidak normal misal: ronkhi, wheezing, krekel.
Pantau analisa gas darah, tekanan oksimetri
Lakukan ronsen thoraks ulang.

Berikan oksigen.



Lakukan fisioterapi dada jika ada indikasi. Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak. Pernapasan lambat, periode apnea dapat menandakan perlunya ventilasi mekanis.
Kemampuan memobilisasi atau membersihkan sekresi penting untuk pemeliharaan jalan napas. Kehilangan refleks menelan atau batuk menandakan perlunaya jalan napas buatan atau intubasi.



Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan napas.

Mencegah/menurunkan atelektasis.



Penghisapan biasanya dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi dan tidak dapat membersihkan jalan napasnya sendiri. Penghisapan pada trakhea yang lebih dalam harus dilakukan dengan ekstra hati-hati karena hal tersebut dapat menyebabkan atau meningkatkan hipoksia yang menimbulkan vasokonstriksi yang pada akhirnya akan berpengaruh cukup besar pada perfusi jaringan.
Untuk mengidentifikasi adanya masalah paru seperti atelektasis, kongesti, atau obstruksi jalan napas yang membahayakan oksigenasi cerebral dan/atau menandakan terjadinya infeksi paru.


Menentukan kecukupan pernapasan, keseimbangan asam basa dan kebutuhan akan terapi.
Melihat kembali keadaan ventilasi dan tanda-tandakomplikasi yang berkembang misal: atelektasi atau bronkopneumoni.
Memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan membantu dalam pencegahan hipoksia. Jika pusat pernapasan tertekan, mungkin diperlukan ventilasi mekanik.
Walaupun merupakan kontraindikasi pada pasien dengan peningkatan TIK fase akut tetapi tindakan ini seringkali berguna pada fase akut rehabilitasi untuk memobilisasi dan membersihkan jalan napas dan menurunkan resiko atelektasis/komplikasi paru lainnya.
Resiko tinggi terhadap infeksi b.d jaringan trauma, kulit rusak, prosedur invasif. Penurunan kerja silia, stasis cairan tubuh. Kekurangan nutrisi. Respon inflamasi tertekan (penggunaan steroid). Perubahan integritas sistem tertutup (kebocoran CSS)
Tujuan:
Mempertahankan normotermia, bebas tanda-tanda infeksi.
Kriteria evaluasi:
Mencapai penyembuhan luka tepat waktu.

Intervensi Rasional
Berikan perawatan aseptik dan antiseptik, pertahankan tehnik cuci tangan yang baik.
Observasi daerah kulit yang mengalami kerusakan, daerah yang terpasang alat invasi, catat karakteristik dari drainase dan adanya inflamasi.
Pantau suhu tubuh secara teratur, catat adanya demam, menggigil, diaforesis dan perubahan fungsi mental (penurunan kesadaran).
Anjurkan untuk melakukan napas dalam, latihan pengeluaran sekret paru secara terus menerus. Observasi karakteristik sputum.
Berikan antibiotik sesuai indikasi Cara pertama untuk menghindari terjadinya infeksi nosokomial.


Deteksi dini perkembangan infeksi memungkinkan untuk melakukan tindakan dengan segera dan pencegahan terhadap komplikasi selanjutnya.



Dapat mengindikasikan perkembangan sepsis yang selanjutnya memerlukan evaluasi atau tindakan dengan segera.



Peningkatan mobilisasi dan pembersihan sekresi paru untuk menurunkan resiko terjadinya pneumonia, atelektasis.



Terapi profilatik dapat digunakan pada pasien yang mengalami trauma, kebocoran CSS atau setelah dilakukan pembedahan untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial.

BAB II
TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN
Hari : Senin
Tanggal : 12 April 2010
Tempat : Bangsal Rawat Inap Puskesmas Kaligesing
Jam : 08.00 WIB
Metode : Anamnese, Observasi, Pemeriksaan Fisik, Studi Dokumentasi
Sumber : Pasien, Keluarga Pasien, Tim Kesehatan dan Status Pasien
Oleh : Siti halimah

Identitas pasien
Nama : Ny. K
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kaligono, Kaligesing,Purworejo
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Diagmosa : CKR
No. RM : 02/IV/2010
Tgl. Masuk : 12 April 2010 (Jam 06.00 WIB)

Penanggung jawab
Nama : Tn. M
Umur : 50 tahun
Alamat : Kaligono, Kaligesing, Purworejo
Hubungan dengan pasien : Suami

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri


Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien masuk UGD Puskesmas Kaligesing pukul 06.00 WIB dengan keluhan pusing karena baru saja mengalami kecelakan dijalan raya. Pasien juga mengatakan nyeri pada pundak sebelah kanan.
Pengkajian nyeri:
P : nyeri bertambah saat digunakan untuk bergerak
Q : nyeri seperti tertusuk-tusuk
R : nyeri pada pundak sebelah kanan
S : skala nyeri 7
T : nyeri hilang timbul
TTV: tensi 110/80 mmHg, suhu 360C, nadi 100 x/menit, RR 22x/menit. Di UGD pasien diberikan therapy Ciprofloksasin 2 x 1 tab (500mg), Asam mefenamat 2 x 1 tab (500mg), Na Diklofenat 3 x 1 tab, Dexametason 4 x 1 tab, Ranitidin 2 x 1 tab, Infus RL 20 tpm.

Riwayat Dahulu
Pasien mengatakan belum pernah mengalami hal serupa. Belum pernah mondok baik di puskesmas maupun rumah sakit.

Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien belum pernah mondok karena penyakit tertentu, penyakit DM belum terdeteksi. Riwayat alergi obat atau makanan belum terdeteksi.

Genogram

: laki-laki
: perempuan
: pasien
: menikah
: keturunan
: tinggal satu rumah
Pola Fungsional
Kebutuhan Bernafas dengan Normal
Sebelum sakit: pasien tidak mengalami kesulitan bernafas.
Saat dikaji: pasien tidak mengalami kesulitan bernafas, RR normal 22x/menit
Kebutuhan Nutrisi
Sebelum sakit pasien makan dengan nasi dan lauk pauk 3 x sehari, minum 5-8 gelas per hari.
Selama sakit pasien belum makan karena baru saja masuk puskesmas
Kebutuhan Eliminasi
Pasien BAB 1 x sehari, konsistensi lunak, BAK 4-5 kali sehari
Saat dikaji pasien belum BAB dan BAK
Kebutuhan Gerak Dan Kesetimbangan Tubuh
Sebelum sakit pasien dalam melakukan aktivitas perawatan diri tidak memerlukan bantuan dari keluarga.
Saat dikaji pasien merasa pusing saat berjalan
Kebutuhan Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit pasien mengatakan bisa tidur 5-8 jam tiap malam, tidur nyenyak.
Kebutuhan Berpakaian
Sebelum sakit dalam berganti pakaian pasien dapat melakukannya sendiri.
Saat dikaji pasien masih mengenakan pakaian saat terjadi kecelakaan dan belum ganti pakaian.
Kebutuhan Mempertahankan Suhu Tubuh dan Temperature
Pasien tidak mengalami kenaikan suhu tubuh: 360C (normal), saat dikaji pasien bisa mengenakan pakaian dengan sedikit bantuan.
Kebutuhan Personal Hygine
Sebelum sakit pasien dapat mandi dan gosok gigi sendiri. Selama sakit pasien belum mandi dan gosok gigi karena baru saja masuk puskesmas.
Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Pasien merasa kurang nyaman karena terpasang infus, namun pasien merasa aman karena selalu ditemani keluarga dan perawat jaga selalu siap siaga 24 jam.


Kebutuhan Komunikasi dengan Orang Lain
Pasien dapat berkomunikasi dengan baik, baik berkomunikasi dengan keluarga, perawat atau pasien lain.
Kebutuhan Spiritual
Sebelum sakit pasien taat melaksanakan sholat fardhu 5 waktu, saat dikaji pasien belum sholat karena memang belum waktu sholat.
Kebutuhan Bekerja
Pasien hanya sebagai ibu rumah tangga dan tidak bekerja.
Kebutuhan Rekreasi
Sebelum sakit pasien tidak pernah berekreasi, hanya kadang kala berlibur/ berkunjung ke rumah saudara
Kebutuhan Belajar
Selama sakit pasien terus bertanya apakah bisa pulang, kapan bisa pulang.

Keadaan umum
Suhu : 360C
Nadi : 100 x/menit
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/menit
BB : 50 Kg
TB : 170 cm
Pemeriksaan fisik
KU : baik,
Kesadaran : composmentis
Kepala : bentuk mesosepal, rambut hitam, pendek bersih, sukar untuk dicabut, ketombe tidak ada, terdapat luka lecet pada pipi sebelah kanan.
Mata : tidak ada luka, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, kebersihan mata cukup, pupil reflek cahaya baik, fungsi penglihatan baik dalam jarak 20 cm, pasien masih dapat membaca buku.
Mulut : tidak ada luka baik lecet maupun robek, mukosa bibir kering dan lecet, warna lidah merah keputih-putihan, gigi tersusun rapi, tidak ada gigi yang tanggal, kebersihan mulut baik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada perdarahan gusi
Telinga : tidak keluar cairan, maupun darah, fungsi pendengaran baik, pasien dapat mendengarkan detikan suara arloji, pada saat didekatkan ditelingga.
Leher : bentuk simetris, tidak ada peningkatan JVP, tidak ada luka, tidak ada pembesaran tonsil atau kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, gerakan leher bebas
Dada
Inspeksi : bentuk dada normochest, simetris, ictus cordis tidak tampak, gerakan dada simetris, tidak ada ketertingalan gerak, frekuensi pernafasan 22 x /mnt, tidak ada luka
Palpasi : tidak terasa massa, tidak ada kripitasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : jantung dan paru-paru berbatas tegas.
Auskultasi : suara nafas bersih, vesikuler, tidak ada suara tambahan seperti ronchi maupun wheezing, suara paru-paru sonor, suara jantung S1 dan S2 murni.
Abdomen
Inspeksi : bentuk datar simetris, tidak ada pembengkakan atau acites. Tidak ditemukan adanya kelainan seperti benjolan atau pembesaran pada perut, tidak ada hiperpigmentasi
Auskultasi : frekuensi suara peristaltic usus 4 x /menit
Perkusi : tidak ada penumpukan cairan atau udara, suara tympani
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan atau massa pada abdomen, hepar tidak teraba.
Punggung : dapat diobservasi bentuk tulang punggung simetris, tidak ada kelainan seperti lordosis, kiposis atau skoliosis, tidak ada krepitasi, tidak ada luka
Ekstremitas
Anggota gerak atas : lengkap, tidak terdapat luka, tidak ada krepitasi, dapat digerakkan, terpasang infuse RL pada tangan kanan
Anggota gerak bawah : lengkap, tidak terdapat luka, tidak ada krepitasi, dapat digerakkan.








Pengkajian Persyarafan
Kesadaran : Compos mentis
GCS : Membuka mata 4 (Spontan)
Verbal 5 (Orientasi baik)
Motorik 6 (Menurut Perintah)
Total 15
Syaraf Otak
Nervus I (Olfaktorius)
Fungsi pembauan kanan dan kiri baik, ditandai pasien mampu mengenal bau-bau disekitar kita
Nervus II (Optikus)
Daya penglihatan pasien masih baik, pasien mampu membedakan warna, pasien tidak menggunakan kaca mata
Nervus III (Okulomotorius)
Pasien dapat memejamkan mata, dapat menggerakkan bola mata keatas dan kebawah, reflek terhadap cahaya baik.
Nervus IV(Trachealis)
Pasien mampu menggerakkan mata kesamping kanan dan kiri
Nervus V (Trigeminus)
Pasien mampu menggigit dan membuka mulut
Nervus VI (Abdusen)
Pasien mampu menggerakkan mata kearah samping, tidak terdapat stabismus
Nervus VII (Fasialis)
Pasien mampu mengerutkan dahi, tersenyum dan menutup mata
Nervus VIII (Akustikus)
Pasien mampu mendengarkan bisikan
Nervus IX (Glosofaringeus)
Suara tidak sengau, reflek muntah baik
Nervus X (Vagus)
Denyut nadi 100 x/manit, pasien mampu bersuara dan menelan
Nervus XI (Aksesorius)
Pasien mampu memalingkan kepala, pasien mampu mengangkat bahu
Nervus XII (hipoglosus)
Sikap lidah lurus dan tidak tremor

Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 12 April 2010

Hematologi Hasil Nilai Normal Satuan
Hb
Gol Darah 10,40
A 14-18 Gr/%

Therapi
Oral
Ciprofloksasin 2 x 1 tab (500mg)
Asam Mefenamat 3 x 500mg
Na Diklofenat 3 x 1 tab
Dexametason 4 x 1 tab
Ranidin 2 x 1 tab
Infuse
RL 20 tetes/menit


ANALISA DATA

No Hari/Tgl/Jam Data Masalah Etiologi
1 Senin
12 April 2010 DS : nyeri pada pundak sebelah kanan, nyeri berkurang saat tiduran, nyeri dating saat bergerak, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7, nyeri hilang timbul
DO : pasien kelihatan meringis, mengeluh nyeri, S : 360C, TD 110 / 80 mmHg, N : 100 x/mnt, RR : 22x/mnt
Nyeri akut Terputusnya kontinuitas jaringan
2 Senin
12 April 2010 DS : -
DO : terdapat luka lecet pada pipi kanan dan bibir
Resiko infeksi Pintu masuknya mikro organism sekunder: luka lecet pada pipi kanan dan bibir.


RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas jaringan
2. Resiko infeksi berhubungan dengan pintu masuknya mikroorganisme sekunder.

INTERVENSI KEPERAWATAN



No Dx Tujuan Intervensi
1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan criteria hasil:
·1 Skala nyeri dari 7 menjadi 3
·2 Pasien tampak rileks
·3 Pasien bisa beristirahat dengan tenang ·4 Kaji karakteristik nyeri
·5 Berikan posisi yang nyaman
·6 Ciptakan lingkungan yang nyaman
·7 Ajarkan tehnik relaksasi
·8 Berikan asam mefenamat 2 x 1 tab (500mg)
·9 Berikan Na Diklofenat 3 x 1 tab
2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi dengan criteria haasil :
·10 Tidak terdapat tanda-tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, kalor, fungsio lessi)
·11 Suhu 360C-370C
·12 Lekosit dalam batas normal (4.000-10.000 mm3) ·13 Kaji tanda-tanda vital
·14 Kaji adanya tanda-tanda infeksi
·15 Gunakan tehnik septic dan antiseptic
·16 Lakukan medikasi secara rutin
Berikan Ciprofloksasin 2 x 1 (500mg)



IMPLEMENTASI KEPERAWATAN


No
Dx Tanggal/jam Implementasi Evaluasi
(09.00)
1 12 April 2010/ 08.00 ·17 Memonitor fungsi neurologis
·18 Mencatat status neurologis bandingkan dengan keadaan normalnya standar.
·19 Memonitor vital sign tiap 15 menit mulai jam 08.00 WIB
·20 Mencatat reflek-reflek tertentu seperti reflek menelan, batuk, dan babinski.
S : pasien mengatakan masih merasa pusing, dan mual, pasien tahu keberadaannya di puskesmas,
O: kesadaran composmetis, GCS 15, fungsi nervus
1-12 normal,masih terpasang oksigen 3ltr/mnt.
A: masalah belum teratasi.
P: lanjutkan intervensi, observasi ku 2 jam, bila kondisi pasien tidak membaik, rujuk ke RSUD Purworejo
2 12 April 2010/ 08.15 ·21 Memonitor karakteristik nyeri
·22 Memberikan posisi yang nyaman
·23 Menciptakan lingkungan yang nyaman, dengan membatasi pengunjung
·24 Mengajarkan tehnik relaksasi, dengan nafas dalam saat nyeri datang
·25 Memberikan Asam mefenamat 500 mg, Na Diklofenat 50mg. S : pasien mengatakan skala nyeri 5
O: pasien masih tampak menahan nyeri
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi semuanya
3 12 April 2010/ 08.30 ·26 Memonitor tanda-tanda vital
·27 Memonitor adanya tanda-tanda infeksi
·28 Menggunakan tehnik septic dan antiseptic saat medikasi luka
·29 Melakukan medikasi sehari sekali
·30 Memberikan Ciprofloksasin 500 mg via oral S : -
O: luka bersih, tanda-tanda infeksi tidak ada
A: masalah teratasi sementara
P: lanjutkan semua intervensi



























BAB III
PEMBAHASAN

Pada BAB pembahasan ini penulis mencoba membahas mengenai pengertian diagnose, mengapa diagnosa tersebut ditegkkan, bagaimana mempriorotaskan diagnosa tersebut dan rasionalisasi rencana tindakan keperawatan yang dilakukan. Penulis juga berusaha membahas kekuatan dan kelemahan rencana keperawatan yang dilakukan, hasil evaluasi dari masalah keperawatan, juga mengenai diagnosa yang ada dalam konsep dasar tetapi tidak diangkat.
Pada asuhan keperawatan ini diagnose yang muncul antara lain:
Nyeri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler
Nyeri menurut Wilkinson (2007) adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan (Inernational Association for the Study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan sampai berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasinya kurang dari enam bulan.
Batasan karakteristik: data subyektif mengungkapkan secara verbal atau melaporkan dengan isyarat. Data obyektif gerakan menghindari nyeri, posisi menghindari nyeri, perubahan autonomic dari tonus otot (dapat dalam rentang atau berenergi sampai kaku), perubahan nafsu makan perilaku menjaga atau melindungi, gangguan tidur (mata terlihat kuyu, gerakan tidak teratur atau tidak menentu dan menyeringai).
Nyeri akut pada cedera kepala ringan terjadi karena mengenai kulit kepala, tengkorak dan otak. Cedera kepala merupakan peristiwa yang sering terjadi dan mengakibatkan kelainan neurologis yang serius serta telah mencapai proporsi epidemic sebagai akibat dari kecelakaan kendaraan. Kadar alcohol darah yang melebihi kadar aman telah ditemukan pada lebih dari 50% pasien cedera kepala yang ditangani dibagian kedaruratan (Boughman, 2000).
Dari faktor yang berhubungan dengan nyeri akut, maka diagnose yang tepat adalah nyeri berhubungan dengan agen cedera fisik.
Berdasarkan data-data yang penulis dokumentasikan yaitu pasien mengatakan nyeri pada pundak sebelah kanan dengan pengkajian nyeri meliputi paliatif/ provokatif yaitu nyeri datang saat bergerak, nyeri hilang waktu tiduran, qualitative yaitu nyeri seperti tertusuk-tusuk, senut-senut, region nyeri pada pundak sebelah kanan, skala nyeri 7, time yaitu nyeri hilang timbul, dengan TD 110/80mmHg, nadi 80x/ menit, suhu 360C.
Diagnose ini diperioritaskan nomor satu karena bila nyeri tidak segera diatasi maka akan menganggu aktivitas, pasien merasa tidak nyaman, mengakibatkan gangguan tidur, dapat menyebabkan komplikasi diantara nyeri akut dan nyeri berat dan dapat timbul syok kardiogenik.
Tindakan yang penulis lakukan untuk mengatasi diagnosa keperawatan yang pertama adalah
Memonitor karakteristik nyeri
Hal ini dilakukan untuk mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan pasien dan menentukan intervensi yang dilakukan (Doengoes, 2000). Kekuatan dalam rencana tindakan yang direncanakan adalah ketepatan ntervensi.
Memonitor tanda-tanda vital
Penulis melakukan tindakan ini agar penulis mengetahui perubahan yang terjadi pada pasien yaitu respon autonomic meliputi perubahan tekanan darah, nadi, respirasi, dan suhu yang berhubungan dengan keluhan atau penghilang nyeri lanjut, karena nyeri berpengaruh pada system tubuh (Wilkinson, 2007).
Kekuatan dari tindakan ini adalah pemriksaan tanda-tanda vital yang dilakukan tiga kali perhari dapat memantau keadaan pasien secara terus-menerus, jika terjadi perbaikan atau keadaan pasien memburuk dapat diketahui dengan cepat dan segera dilakukan yang tepat dan kelemahan tindakan ini adalah membutuhkan kedisiplinan perawat untuk selalu memonitor keadaan umum dan tanda-tand vital pasien.
Mengajarkan tehnik distraksi relaksasi
Hal ini penulis lakukan agar pasien bias mengalihkan perhatiannya dari rasa nyeri. Hal ini didukung dari pernyataan bahwa nafas dalam meningkatkan upaya pernafasan, menurunkan regangan dan ketegangan arean insisi, mengurangi nyeri dan ketidaknyamanan berkenaan dengan gerakan (Wilkinson, 2007).
Kekuatan tindakan ini yaitu tindakan ini sangat mudak dilakukan sehingga pasien tidak kesulitan dalam melakukan tehnik nafas dalam. Kelemahannya penulis tidak bias memonitor secara terus-menerus sehingga tidak dapat menilai keefektifan nafas dalam yang dilakukan pasien.
Memberikan analgetik
Analgetik diberikan dalam bentuk oral. Pasien mendapatkan Asam Mefenamat 3 x 500mg, selain itu analgetik juga dapat menghilangkan nyeri sehubungan dengan ketegangan atau spasme (Wilkinson, 2007).
Kelemahan tindakan ini adalah pemberian analgetik per oral kurang efisien dibanding lewat intravena. Hal ini dikarenakan keterbatasan obat intravena dipuskesmas.
Hasil evaluasi selama penulis melakukan asuhan keperawatan pada tanggal 12 April 2010 pukul 09.00 WIB klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 5. Pasien masih tampak menahan nyeri, berarti masalah teratasi sebagian, sehingga intervensi dilanjutkan dengan menganjurkan tehnik relaksasi distraksi jika nyeri dating, memberikan lingkungan yang tenang dan nyaman, memberikan analgetik asam mefenamat 500 mg. Hal ini sesuai dengan kriteria hasil nyeri dapat berkurang, mengidentifikasi aktivitas yang meningkatan dan menurunkan nyeri (Carpenito, 2000).
Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan pintu masuknya mikroorganisme sekunder terhadap luka lecet.
Resiko tinggi infeksi adalah suatu kondisi ndividu yang mengalami peningkatan resiko terserang organism pathogen (Wilkinson, 2007). Batasan karakteristik: data subyektif: penyakit kronis imunosupresi, imunitas yang tidak adekuat, data obyektif: pengerahuan yang kurang untuk pejanan pathogen, mal nutrisi, trauma.
Masalah ini muncul karena pertahanan tubuh yang tidak adekuat yang merupakan sumber dari kerusakan jaringan pada luka.kekuatan dari tindakan ini adalah membersihkan luka dan menganti balutan setiap hari dengan tehnik septic dan aseptic. Kelemahannya adalah membersihkan luka dan menganti balutan jika dalam melakukannya tidak hati-hati atau sampai tidak steril akan mempunyai resiko infeksi lebih berat.
Tindakan yang penulis lakukan antara lain:
Mengobservasi tanda-tanda vital
Penulis melakukan tindakan ini karena peningkatan suhu menandakan adanya proses infeksi. Hal ini sesuai Wilkinson (2007), yaitu hipotermi lanjut, demam dan takikardi menunjukkan adanya proses infeksi yang membutuhkan evaluasi/ pengobatan. Kekuatan dari tindakan ini adalah pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan untuk memantau keadaan pasien secara terus menerus, jika terjadi perbaikan atau keadaan pasien memburuk dapat diketahui dengan cepat dan segera dilakukan tindakan yang tepat. Kelemahan tindakan ini adalah membutuhkan kedisipinan perawat untuk selalu memonitor keadaan umum dan tanda-tanda vital pasien.
Mempertahankan tehnik septic dan aseptic
Penulis melakukan tindakan ini karena untuk menghindari masuknya mikroorganisme kedalam tubuh. Hal ini sesuai Doengoes (2000). Dengan hasil perawat melakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan. Kekuatan tindakan ini adalah pasien dapat terjaga dari masuknya mikroorganisme dan terhindar dri infeksi dan kelemahan tindakan ini adalah jika tidak dilakukan maka resiko lebig berat terhadap infeksi.
Pantau tanda dan gejala infeksi
Penulis melakukan tindakan ini karena dapat menjaga kebersihan sekitar daerah luka sehingga dapat menurunkan resiko infeksi. Hal ini sesuai dengan Wilkinson (2007), yaitu menurunkan resiko kerusakan jaringan dan infeksi. Dengan hasil balutan bersih dan luka bersih. Kekuatan tindakan ini adalah untuk mengerahui kondisi luka pasien dan tindakan yang tepat untuk dilakukan. Kelemahan tindakan ini adalah tidak dapat mengetahui ringan beratnya infeksi yang terjadi pada luka.
Menjaga kebersihan pasien dan lingkungannya
Penulis melakukan tindakan ini sesuai dengan Doengoes (2000), yaitu meningkatkan kebersihan akan membuat kenyamanan pada pasien, menurunkan resiko infeksi, serta meningkatkan sirkulasi dan penyembuhan. Dengan hasil pasien dan lingkungan dalam keadaan bersih dan rapi, pasien mengatakan senang. Kekuatan tindakan ini adalah pasien merasa nyaman dan merupakan proses untuk penyembuhan. Kelemahan tindakan ini adalah ketidaknyamanan pasien akan membuat tambah buruknya keadaan.
Memberikan antibiotik
Penulis melakukan tindakan ini karena untuk menghindari terjadinya infeksi. Hal ini sesuai dengan Wilkinson (2007). Yaitu antibiotic digunakan untuk menurunkan kolonisasi atau untuk pengobatan proses infeksi. Dengan hasil Cefotaxim 1000mg masuk dan tidak ada reaksi alergi.
Hasil evaluasi untuk masalah resiko infeksi yaitu pasien dan keluarga mampu menciptakan lingkungan yang bersih, tidak ada tanda-tanda infeksi sehingga mempercepat proses penyembuhan. TD 110/80 mmHg, respirasi 20 x/ menit, suhu 360C, luka terlihat bersih. Sehingga dapat disimpulkan masalah teratasi sementara dan intervensi dilanjutkan
Diagnosa yang terdapat dalam konsep dasar tetapi tidak penulis tegakkan dalam asuhan keperawatan ini adalah:
Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan penghentian aliran darah (hemoragi, hematoma); edema cerebral; penurunan TD sistemik/hipoksia (hipovolemia, disritmia jantung)
Menurut Wilkinson (2007) perubahan perfusi jaringan serebral didefinisikan sebagai penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan member makan jaringan pada tingkat kapiler. Dengan batasan karakteristik abnormalitas bicara, kelemahan ekstremitas atau paralisis, perubahan status mental, perubahan pada respon motorik, perubahan reaksi pupil, kesulitan untuk menelan, perubahan kebiasaan

Resiko tinggi pola napas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler (cedera pada pusat pernapasan otak). Kerusakan persepsi atau kognitif. Obstruksi trakeobronkhial.
Menurut Wilkinson (2007) Resiko tinggi pola napas tidak efektif definiskan sebagai pertukaran udara inspirasi dan atau ekspirasi tidak adekuat. Dengan batasan karakteristik penurunan tekanan insirasi dan ekspirasi, penurunan tekanan udara permenit, menggunakan otot pernafasan tambahan, nasal faring, dispneu, orthopnue, perubahan penyimpanan dada, nafas pendek, tahap ekspirasi berlangsung lebih lama, peningkatan diameter anterior posterior.
Diagnosa keperawatan ini tidak ditegakkan karena saat pengkajian tidak ditemukan data-data tersebut.
Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan perubahan transmisi dan/atau integrasi (trauma atau defisit neurologis).
Perubahan proses pikir berhubungan dengan perubahan fisiologis; konflik psikologis.
Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif. Penurunan kekuatan/tahanan. Terapi pembatasan /kewaspadaan keamanan, misal: tirah baring, imobilisasi.
Resiko tinggi terhadap perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan perubahan kemampuan untuk mencerna nutrien (penurunan tingkat kesadaran). Kelemahan otot yang diperlukan untuk mengunyah, menelan. Status hipermetabolik.
Adalah intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolism tubuh (Wilkinson, 2007). Batasan karakteristik antara lain: BB kurang dari 20% atau lebih dari ideal terhadap TB, asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolic baik kalori total atau nutrisi spesifik, kehilangan BB dengan asupan makan adekuat, melaporkan asupan makan tidak adekuat kurang dari anjuran kecukupan gizi harian. Data subyektif antara lain: kram abdomen, nyeri abdomen dan atau tanpa penyakit, melaporkan perubahan sensari rasa, melaporkan kurangnya makanan, merasa kenyang segera setelah mengingesti makanan. Data obyektif: tidak tertarik untuk makan, kerapuhan kapiler, diare, adanya bukti kekurangan makanan, bising usus hiperaktif, kurang informasi, kurangnya minat pada makanan, miskonsepsi, konjungtiva dan membrane mukosa pucat, tonus otot buruk.
Diagnose ini tidak penulis angkat karena tidak ada tanda-tanda yang telah disebutkan diatas saat pengkajian.
Perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi dan krisis situasional. Ketidak pastian tentang hasil/harapan.
Kurang pengetahuan mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang pemajanan, tidak mengenal informasi. Kurang mengingat/keterbatasan kognitif.

Menurut Carpenito (1998) pengertian kurang pengetahuan yaitu suatu kondisi dimana individu atau kelompok mengalami kekurangan pengetahuan kognitif atau keterampilan psikomotor mengenai suatu keadaan dan rencana tindakan pengobatan.
Batasan karakteristik yang mendukung masalah keperawatan tersebut adalah meminta informasi dan mengekspresikan presepsi yang “tidak akurat” terhadap kondisi kesehatannya dan penampilan yang tidak tepat untuk perilaku sehat yang diinginkan dan adanya ekspresi yang menunjukkan adanya kesalahan informasi atau kurang informasi bagi pasien atau salah konsep (Carpenito, 1999).
Diagnosa ini tidak penulis angkat karena tidak ada tanda-tanda yang telah disebutkan diatas saat pengkajian.
Daftar pustaka

Abdul Hafid (1989), Strategi Dasar Penanganan Cidera Otak. PKB Ilmu Bedah XI – Traumatologi , Surabaya.

Doengoes M.E. (2000), Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Edisi 3 . EGC. Jakarta.

Sjamsuhidajat, R. Wim de Jong (1997), Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi Revisi. EGC, Jakarta.